拇长屈肌毗邻解剖结构的高频超声研究

2014-03-09赵新宇ZHAOXinyu

中国医学影像学杂志 2014年5期

关键词：腹侧屈肌桡侧

赵新宇ZHAO Xinyu

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

拇长屈肌毗邻解剖结构的高频超声研究

赵新宇1ZHAO Xinyu

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

目的探讨正常成人拇长屈肌毗邻解剖结构的高频超声声像图特征及检查方法，为拇长屈肌损伤的诊断及治疗提供影像学信息。资料与方法 55例正常志愿者上肢呈解剖位，应用高频超声检查110侧拇长屈肌毗邻解剖结构，观察拇长屈肌毗邻关系及超声声像图特征。结果以拇长屈肌作为解剖标志，高频超声清晰地显示了前臂腹侧拇长屈肌起始段、上段、旋前方肌段、大鱼际第一掌骨中点处拇长屈肌腱短轴毗邻的声像图特征，详细描述了鱼际间隙和拇收肌后间隙的超声解剖关系。55例受检者中，19例存在起始部拇长屈肌副头先天变异，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨内上髁。结论以拇长屈肌作为解剖标志，高频超声可以清晰地显示拇长屈肌及其周围肌肉、骨骼、神经、血管的毗邻关系与声像图特征，可以作为拇长屈肌及其毗邻结构的首选无创性检查方法，值得临床推广应用。

拇指；肌；超声检查；高频超声；解剖学，局部

20世纪60年代，Ikai等[1]最早将超声检查用于诊断神经肌肉疾病，此后国内外超声影像学者对外周神经和肌肉损伤的超声诊断进行了大量实验和临床研究[2,3]。近年来，超声新技术的推广与高分辨率超声设备的发展拓宽了超声检查的应用范围。肌肉骨骼系统超声研究逐渐成为研究热点，涉及骨科学、康复医学、运动医学和神经病学等多个学科。目前国内研究重点观察了腕关节病变、肘关节病变等的超声表现及相关关节的毗邻解剖结构，但拇长屈肌毗邻断层解剖及相关病变的解剖及超声表现研究较少。本研究应用高频超声实时动态地观察拇长屈肌舒张及收缩运动的超声表现，详细描述正常成人拇长屈肌毗邻解剖结构的超声声像图特征，为拇长屈肌损伤的诊断及治疗提供有价值的影像学信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择龙岗中心医院的55例志愿者110侧拇长屈肌，其中男38例，女17例；年龄18～47岁，中位年龄33.2岁。纳入标准：双手及前臂发育正常，无外伤、前臂痛及麻醉史。参照徒手肌力检查分级标准[4]，受检者前臂肌力总评价为5级正常肌力。所有受检者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率8～12 MHz。受检者取仰卧位，前臂呈解剖位，手掌向前呈伸展位，涂有耦合剂的高频探头垂直置于前臂及手掌上，采用横向扫查结合纵向扫查法，嘱受检者主动运动拇指，以区别拇长屈肌及其毗邻不同的肌肉群[5]。嘱受检者做单独伸屈拇指动作，实时观察拇长屈肌的舒张状态。①探头垂直于前臂纵轴，将探头置于前臂中上1/3处旋后肌下部分，显示前臂腹侧拇长屈肌起始段毗邻断层声像图（图1A）。②探头垂直于前臂纵轴，置于前臂腹侧中下1/3，显示前臂腹侧拇长屈肌上段毗邻断层声像图（图2A）。③探头垂直于前臂纵轴，置于前臂腹侧桡骨远端1/4，显示前臂腹侧旋前方肌段拇长屈肌毗邻断层声像图（图3A）。④探头垂直于第一掌骨长轴，置于大鱼际第一掌骨中点处，显示拇长屈肌腱短轴特征声像图及鱼际间隙、拇收肌后间隙声像图（图4A）。⑤探头平行于第一掌骨长轴大鱼际区，至拇指远节指骨，显示拇长屈肌腱长轴及止点声像图，将探头向拇指桡侧缘平移，声束指向拇指尺侧缘，显示拇指主要动脉及其分支断面声像图（图5A、图6A）。

2 结果

2.1 前臂腹侧拇长屈肌起始段毗邻声像图显示声像图深方弧形强回声为尺、桡骨前方骨皮质声像，后方伴宽带状声影，实时动态观察，于桡骨尺侧、骨间膜掌侧实时拇长屈肌动态声像，桡骨桡侧由内向外分别为半环状旋后肌、桡侧腕伸肌、肱桡肌，在肱桡肌与旋前圆肌间见桡神经浅支声像和伴行桡动脉彩色多普勒血流信号，旋前圆肌肱骨头肌腱和尺骨头肌腱间见正中神经穿行，旋前圆肌浅方从尺侧向桡侧依次为尺侧腕屈肌、掌长肌、桡侧腕屈肌，尺动脉穿过旋前圆肌深面穿行指浅屈肌两起始肌腱间后，斜向尺侧走形于指深屈肌表面。本组19例存在起始部拇长屈肌副头先天变异，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨内上髁，纵切面声像图为细长梭状斜行羽状中、低回声逐渐汇入拇长屈肌，横断切面位于骨间前动脉前方扁带状低回声声像，见图1B。

2.2 前臂腹侧拇长屈肌上段毗邻声像图显示尺、桡骨前方骨皮质弧形强回声浅方实时观察拇长屈肌的舒张及收缩状态。桡骨腹侧见桡动脉彩色多普勒血流信号显示，以桡动脉彩色多普勒血流信号为中央标志，其浅方为桡侧腕屈肌，深方为拇长屈肌、旋前圆肌，桡侧为肱桡肌，桡侧腕屈肌尺侧浅层为掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱，深层为指浅屈肌、指深屈肌，正中神经筛网状声像穿行于指深、浅屈肌之间，见图2B。

2.3 前臂腹侧旋前方肌段拇长屈肌毗邻声像图显示尺、桡骨前方骨皮质弧形强回声，尺、桡骨之间远端为旋前方肌声像，旋前方肌浅方为以长腱止于手部的前臂屈肌肌腱群短轴图像，这些肌腱短轴呈圆形或椭圆形，断面为多数点状强回声间掺杂少许点状低回声，旋前方肌前腕管内容物包括拇长屈肌腱、指深屈肌腱、指浅屈肌。实时观察拇长屈肌腱的舒张及收缩状态识别拇长屈肌，指浅、深屈肌腱桡侧与拇长屈肌腱尺侧可见正中神经筛网状穿行，腕管桡侧浅方10～11点钟处见桡动脉血流信号，桡动脉桡侧为桡侧腕屈肌腱，桡动脉尺侧掌面浅方正中扁椭圆形肌腱为掌长肌腱声像，见图3B。

2.4 大鱼际第一掌骨中点处拇长屈肌腱短轴毗邻声像图及鱼际间隙、拇收肌后间隙声像图显示深方弧形强回声为第一、二掌骨声像，第一、二掌骨间浅方可见拇长屈肌腱短轴特征性的椭圆形强回声图像；拇长屈肌腱桡侧深方为拇对掌肌的声像；桡侧浅方为拇短展肌，稍强回声的肌外膜声像将拇对掌肌与拇短展肌分开；拇对掌肌尺侧为拇短屈肌浅头、深头声像，拇长屈肌腱位于拇短屈肌浅头与深头之间；而此处拇短屈肌尺侧深方为拇收肌斜头及横头声像，拇收肌斜头与拇短屈肌深头毗邻。探头向近心端扫查，显示由第一、二掌骨间穿出至手掌的桡动脉分支拇主要动脉和桡动脉终支穿过第二掌骨掌侧至手掌形成掌深弓。第三掌骨掌面浅方为指屈肌腱总腱鞘；指屈肌腱总腱鞘与拇收肌横头间为鱼际间隙，拇收肌与第一骨间背侧肌之间为拇收肌后间隙，以上2个间隙均为潜在间隙，见图4B。

2.5 拇长屈肌腱长轴、止点声像图及垂直于拇长屈肌腱的拇主要动脉与其分支声像图显示拇长屈肌腱长轴呈条状强回声间掺杂少许短线状低回声，肌腱末端呈鸟嘴样止于拇指远节指骨底，受各向异性伪像的影响，肌腱与声束入射角不垂直时回声减低；向拇指桡侧缘平移，声束指向拇指尺侧缘显示拇指主要动脉，拇指主要动脉走行于拇长屈肌腱鞘深方，并在此分为拇指桡掌侧固有动脉和拇指尺掌侧固有动脉，2支动脉分支由拇长屈肌腱鞘深方分别转向腱鞘桡侧和尺侧，经该侧籽骨与拇长屈肌腱鞘之间走向指端，见图5B、图6B。

图1 高频超声实时观察拇长屈肌的舒张状态。探头垂直于前臂纵轴，将探头置于前臂中上1/3处旋后肌下部分（A）；前臂腹侧拇长屈肌起始段声像图示拇长屈肌起始段毗邻肌肉、骨骼、血管及神经。Ra：桡骨；UL：尺骨；IA：骨间前动脉；RA：桡动脉；BR：肱桡肌；RN：桡神经；MN：正中神经；FCR：桡侧腕屈肌；PL：掌长肌；FDS：指浅屈肌；FDP：指深屈肌；FPL：拇长屈肌；PT：旋前圆肌；ECR：桡侧腕伸肌（B）

图3 探头垂直于前臂纵轴，置于前臂腹侧桡骨远端1/4（A）；前臂腹侧旋前方肌段拇长屈肌毗邻声像图示拇长屈肌旋前方肌段毗邻肌肉肌腱、骨骼、血管及神经。Ra：桡骨；UL：尺骨；RA：桡动脉；MN：正中神经；PLT：掌长肌腱；FCRT：桡侧腕屈肌腱；FDST：指浅屈肌腱；FDPT：指深屈肌腱；PQ：旋前方肌；FPLT：拇长屈肌腱（B）

图5 探头平行于第一掌骨长轴大鱼际区，至拇指远节指骨处（A）；拇长屈肌腱长轴及止点声像图示拇长屈肌腱止点毗邻骨骼。FPLT：拇长屈肌腱；PP：近节指骨；DP：远节指骨；P：近端；D：远端（B）

图2 探头垂直于前臂纵轴，置于前臂腹侧中下1/3（A）；前臂腹侧拇长屈肌上段声像图示拇长屈肌上段毗邻肌肉、骨骼、血管及神经。Ra：桡骨；UL：尺骨；IA：骨间前动脉；BR：肱桡肌；RA：桡动脉；RNSB：桡神经浅支；MN：正中神经；PL：掌长肌；FPL：拇长屈肌；FDS：指浅屈肌；FDP：指深屈肌；FCR：桡侧腕屈肌（B）

图4 探头垂直于第一掌骨长轴，置于大鱼际第一掌骨中点处（A）；大鱼际区垂直于第一掌骨检查拇长屈肌毗邻声像图示拇长屈肌肌腱毗邻肌肉肌腱、骨骼、血管和潜在间隙。APB：拇短展肌；OP：拇对掌肌；FPB：拇短屈肌；AP：拇收肌；FPLT：拇长屈肌腱；DIO：骨间背侧肌；1stMC：第一掌骨；2ndMC：第二掌骨；3rdMC；第三掌骨；PAT：拇主要动脉；TS：鱼际间隙；DPAr：掌深弓；PAPS：拇收肌后间隙；R：桡侧；U：尺侧（B）

图6 将探头向拇指桡侧缘平移，声束指向拇指尺侧缘（A）；垂直于第一掌骨拇主要动脉及其分支声像图示拇长屈肌腱毗邻肌肉、骨骼、拇主要动脉及其分支。FPLT：拇长屈肌腱；PRAT：拇指桡掌侧固有动脉；PUAT：拇指尺掌侧固有动脉；1stMC：第一掌骨；OP：拇对掌肌；AP：拇收肌；R：桡侧；U：尺侧（B）

3 讨论

前臂血管、肌肉、神经均有各自不同的走行及起止点，每个断层解剖结构的相对空间位置均不同，使前臂解剖结构和功能十分复杂。拇长屈肌是屈拇指末节唯一的骨骼肌，位于前臂腹侧深层桡侧，起于桡骨干腹侧中部及骨间膜，腕管内位于拇指腕掌关节桡侧最深面，经拇指内腱鞘止于拇指末节骨的基底，其主要功能是屈曲拇指末节、屈曲掌指关节，由正中神经支配[6]。拇指功能占整只手功能的50%～60%，拇指屈曲活动占拇指功能的20%，是完成精细动作的基础。

应用高频超声对成人拇长屈肌毗邻结构进行研究，实现动态观察拇长屈肌毗邻解剖关系。前臂采用解剖体位，手掌伸展，尺桡骨走行近似平行，使伸屈肌处于平衡状态，可以完整地显示正常成人拇长屈肌毗邻结构的超声检查方法和声像图特征；以血管、骨骼作为解剖标志，可以显示拇长屈肌毗邻各个切面肌肉、神经、血管彼此空间解剖学关系。将每个断层切面的具体解剖结构进行标注，以解决拇长屈肌毗邻肌群超声不易分辨的难题，应用超声实时动态观察拇长屈肌自主舒张及收缩变化，进行特征性的肌肉识别，分别描述拇长屈肌实时动态显示，区分肌腱与神经声像、鱼际间隙和拇收肌后间隙的潜在间隙超声解剖关系。本组110例受检者中，19例拇长屈肌存在先天变异，均为起始部变异，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨内上髁，与舒强等[7]观察到的拇长屈肌副头相吻合，但检出率低于该报道。本研究描述了鱼际间隙、拇收肌后间隙的超声影像学特征，为手或腕部感染性病变有无波及上述间隙内提供直观的超声诊断信息。

高频彩色多普勒超声具有无创、简便、迅速、廉价、应用灵活、短期内重复检查等优点，动态、多切面地观察病灶的演变，同时可以与健侧同一部位对比观察，扫查探头可以按要求放置，超声动态检查运动状态下的肌腱，能够更清晰、完整地显示肌腱及其连续性，容易发现静止期不易发现的微小病变[8]，为临床提供更重要的信息。彩色多普勒超声是实时、快速有效的影像学检查方法，弥补了CT及MRI功能影像的不足，为临床诊断及治疗提供了可靠而丰富的影像学信息；高频彩色多普勒超声对肌肉软组织疾病的诊断有独特的优势，能清晰地显示肌肉软组织病变的边界、内部物理性状及血流分布情况；高频彩色多普勒超声能够满足骨科与运动医学的检查常需进行双侧对比的特殊要求，获得动态信息，检查过程中可以要求患者做各种动作，或动静结合，均可以清晰地显示肌肉、肌腱和周围神经结构，为临床诊断及治疗提供有价值的影像学信息。

总之，拇长屈肌毗邻声像图以骨骼声像和血管的彩色多普勒血流显像为解剖标志，结合超声实时动态地显示拇长屈肌声像并进行定位，研究其毗邻的解剖声像特征。三维声像图形式描述空间立体的可视化肌肉骨骼超声解剖结构，可以在患者离开后随时对可疑病变区进行回放和观察，能够更准确、客观地研究声像特征及其解剖结构，有助于提高超声医师的诊断水平，使超声与临床医师的沟通更直观、形象、便捷[9]。高频超声可以作为显示拇长屈肌周围毗邻解剖结构的首选无创性检查方法，值得临床推广应用。

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（责任编辑张春辉）

High-frequency Ultrasound Features of Structures Adjacent to Flexor Pollicis Longus

PurposeTo explore the high-frequency ultrasonographic characteristics and examination method of structures adjacent to flexor pollicis longus in normal adults, and to provide imaging information in diagnosing and treating flexor pollicis longus injury.Materials and MethodsThe adjacent structures of fexor pollicis longus in 110 forearms of 55 normal volunteers were scanned in anatomic position using high-frequency ultrasound. The relationship and ultrasonographic features were observed.ResultsUsing the flexor pollicis longus as anatomic land mark, high-frequency ultrasound clearly demonstrated the adjacent structures at the origin, the superior segment, the pronator puadratus segment, and the short axis at center of the first metacarpal. The anatomical relationships of the thenar space and posterior adductor pollicis space were described. In 55 volunteers, 19 were found to have accessory head of fexor pollicis longus, including two originating from the coronoid process and 17 originating from the medial epicondyle of the humerus.ConclusionUsing the fexor pollicis longus as anatomic land mark, highfrequency ultrasound can depict the muscle and surrounding muscle, bones, nerves and vasculature. It is the frst line imaging modality in evaluating the forearm.

Thumb; Muscles; Ultrasonography; High-frequency ultrasound; Anatomy, regional

1. 深圳市龙岗中心医院超声科广东深圳518116

2. 内蒙古医科大学第三附属医院超声科内蒙古包头 014010

鄂占森

Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518116, China

Address Correspondence to: E Zhansen

E-mail: 492426593@qq.com

公安部2011年应用创新计划项目

（2011YYCXGDST079）。

R322.7+4；R445.1

2014-01-22

修回日期：2014-05-01