CT与X线检查在股骨转子间骨折的诊断及治疗价值比较

石雷，吕扬，周方*

(1.北京市延庆区医院，北京大学第三医院延庆医院，北京 102100；2.北京大学第三医院，北京 100191)

髋部骨折为常见骨折，发病率在世界范围内波动较大，男女之间发病率也存在差异，Brauer等[1]报道在美国，女性发病情况约为每10万人中有957.3人发病，男性则为414.4人。张飞等[2]进行了我国单中心3 201例股骨转子间骨折的特征分析，占全身骨折的2.97%，占成人股骨近端骨折的43.76%，常见于老年人，占64.98%。

股骨转子间骨折多数情况下可以通过X线明确诊断，同时限制于中国经济因素，部分患者不会行CT检查。但X线片由于技术限制的原因，清晰程度有限，常常发生不同医生对于同一张X线片提出不同的分型意见，以及随之而来的不同的手术方式。CT检查已经在膝关节周围骨折、足踝部位骨折等体现出它的优势[1-2]，但对于股骨转子间骨折少有相关的研究。

本研究评估了CT与X线检查在股骨转子间骨折分型及手术方式选择之间是否存在差异，并分析CT检查对于哪一类股骨转子间骨折的诊断及治疗存在指导意义。

1 资料与方法

多中心回顾性分析北京大学第三医院及北医三院延庆医院2016年9月以前就诊的股骨转子间骨折患者，同时留存有X线及CT检查资料的病例共261例，人工查找收集所有患者的X线片及CT资料。再由两家医院共6名骨科医师参与阅片，其中3名为低年资医师，职称均为中级及以下职称，从事临床工作时间小于7年。3名为高年资医师，职称均为副高级职称，从事临床工作时间均为7年及以上。

每位医师独立阅读261例患者的X线片及CT，并且在阅读每位患者的CT前先阅读X线片，旨在更贴近临床诊疗流程。CT检查层厚为10 mm，均包含断层扫描及三维重建。

阅读后每位医师需分别给出X线片和CT对应的AO分型及手术方式选择。每位医师都了解AO分型原则，并在阅片过程中提供AO分型的图表加以参照。分型要求精确到亚型水平。手术方式提供四种选择：髓外锁定板、动力髋螺钉内固定术、髓内固定、加长髓内固定。不要求给出具体的内固定型号。

数据分析应用SPSS 19.0软件，采用χ2检验及χ2分割法，Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

高年资医师及低年资医师分别在阅读X线片及CT后给出的AO分型见表1，在组别层面差异无统计学意义(P>0.05)，说明了AO分型拥有良好的组间一致性。

表1 各年资医师阅读X线片及CT后AO分型比较(例)

各年资医师在阅读X线片及CT后给出的治疗方式选择见表2。结果高年资医师并没有选择DHS作为内固定选择，在阅读X线片及CT后给出的治疗方式差异有统计学意义(P<0.05)，进一步分析结果显示髓外板的选择是存在差异的部分。低年资医师在阅读X线片及CT后给出的治疗方式差异无统计学意义(P>0.05)。

表3说明阅读X线片及CT后，高年资医师与低年资医师给出的AO分型差异均有统计学意义(P<0.05)，低年资医师将更多的患者分成A2型。CT仅提高了A1与A3分型上的一致度。

从表4可以看出，仅看X线片后，高年资医师未选择DHS，更多的选择髓内固定，与低年资医师的选择差异有统计学意义(P<0.05)，低年资医师选择了更多的DHS及髓外板固定。但在阅读CT后，高低年资医师髓外板与髓内固定选择之间的差异消失了。

表2 各年资医师阅读X线片及CT后手术方式选择比较(例)

表3 阅读X线片及CT后高年资医师与低年资医师的AO分型比较(例)

表4 阅读X线片及CT后高年资医师与低年资医师的治疗方式选择比较(例)

典型病例术前X线片与CT比较见图1～2。

3 讨 论

长期以来，X线检查是我们诊断股骨转子间骨折的首选检查，一是因为简单易行，二是因为费用低。大多数的股骨转子间骨折在X线片上已经可以诊断。但对于部分患者，我们仍需要做CT检查。需要指出的是，本文中涉及到的CT检查均包含断层扫描及三维重建。首先，CT三维重建目前在国内已较为普及，以其作为研究对象与实际临床应用并不脱轨；其次，CT断层扫描虽能够满足常规的诊断与治疗，但定位的准确性、三维立体效果以及精确性较差，CT三维重建技术能够建立骨折的立体关系和相邻骨骼的位置关系，多方位展现复杂的骨折块细节及解剖关系，能够让医生直观地认识骨折的立体形态，对骨折的诊断、手术治疗方案的选择均有较好的参考价值。所以，进一步进行CT检查的目的一方面是对于一些X线阴性但可疑的患者，CT会有更好的敏感性。Mandell等[5]的一项研究中有74例X线检查阴性的患者，在行CT后发现25例患者共40处骨折，包含骨盆、骶骨等部位。另一方面，对于一些复杂的股骨转子间骨折，进一步检查CT是有必要的，但目前还没有相关的研究说明哪一类骨折需要完善CT检查，以及CT检查提供了哪些帮助。

图1 前X线片示股骨转子间骨折，外侧壁骨折形态并不明显 图2 术前CT示转子间外侧壁粉碎

首先对于分型来说，目前常用的有AO分型及Evens-Jensen分型。但大部分学者认为两种分型均没有体现出很好的价值。首先表现在这两种分型的可重复性均不高。van Embden等[6]认为两种分型都表现出较差的可重复性。同时Cavaignac等[7]的一项研究结果表明CT检查并没有提高AO分型的可重复率。虽然这几种分型并不完美，但Pervez等[8]的研究还是认为对于股骨转子间骨折来说，不含亚型的AO分型是具有最高组间及组内一致度的分型系统。本研究的结果认为在A1、A2、A3组别层面CT检查并没有对分型做出有统计学意义的改变。但进一步分析亚型，我们发现高年资医师在阅读CT前后，A2.1和其他亚型之间的改变差异有统计学意义，部分在X线片上判断为A2.1的患者在阅读CT后改成了其余分型，而A2.2型和A2.3型之间差异无统计学意义。

AO分型中A2组主要描述了经粗隆粉碎骨折，为最常见的AO分型[2]。其亚型则进一步描述内侧和后方骨块数量及粉碎程度，主要是对内侧及后方皮质支撑能力进一步细化。X线片上骨折块往往部分重叠，难以判断，而CT检查的清晰度较X线高，可以更准确判断骨块的数量。所以我们不难理解高年资医师可以在CT上判断出更多的A2组其他亚型分型。

低年资医师进行分型时与高年资医师相比，无论是X线片上还是CT都得出更多的A2分型。CT检查并没有明显提高二者之间的一致程度，由此看对于AO分型来说，X线片已经提供了足够的信息，没有必要进一步CT检查。这与van Embden等的一项研究结果是相同的[9]。无论低年资医师是什么原因得出了更多的A2分型，显而易见的是CT检查并不能对此做出什么改变。或许这里A2分型成了“垃圾桶”，只有加强低年资医师对AO分型的理解，才能减少此类判断失误。

在临床上，骨科医生们往往更加关心治疗方式的选择。目前治疗股骨转子间骨折的内固定选择主要有动力髋螺钉、髓内固定(包括Gamma钉、PFN、PFNA、InterTan等)、髓外板固定等。Platzer等[10]的一项研究表明在控制下肢长度短缩方面髓内固定要优于DHS，此外尚有部分研究支持PFNA固定在手术时间、失血量及术后维持复位上要优于DHS[11-12]。有研究认为InterTan与PFNA相比，维持股骨近端长度、内翻角度方面要更具有优势[13-15]。髓内固定越来越受到欢迎，但与髓外钉板系统相比，可能仅在粗隆下骨折的治疗上存在优势[16]。对于反股骨转子间骨折来说，PFNA在轴向负重上比髓外锁定板更具有生物力学优势[17-18]。目前股骨转子间骨折内固定物的选择众说纷纭，仍然没有高等级的证据辅助骨科医师们去选择，但总体上髓内固定适用于大部分股骨转子间骨折的治疗[19]。

股骨近端外侧壁的稳定性对于治疗方式的选择及预后存在着很大的影响，在2004年以色列骨科医师Gotfried首次提出外侧壁概念，认为外侧壁骨折对于患者的预后存在不利影响[20]，此后众多研究都证实了此观点[21-22]。外侧壁对头颈骨块的支撑、抗旋转及对头髓钉系统的支持作用都有十分重要的作用。对于原发型外侧壁骨折的内固定选择众说纷纭，研究认为髓内钉与髓外钉板固定效果并没有明显差异[23]，但对于大粗隆同时粉碎的患者，应用髓外钉板系统进行外侧壁重建是更适合的治疗方式[24]。

CT是否会对治疗方式的选择存在意义？本研究结果表明高年资医师在阅读CT后，有43例患者改变了手术方式，其中32例患者由其他治疗方式(主要为髓内固定)更改为髓外锁定板，差异有统计学意义。分析这32例病例的特征，我们发现高年资医师给出的改变理由均与股骨外侧壁的骨折有关。通过CT检查，高年资医师判断出外侧壁骨折情况，从而决定应用髓外锁定板进行外侧壁重建。我们认为对于这类患者，CT检查为高年资医师提供了重要的决策信息。而对于低年资医师CT并没有影响到手术方案的制定。

对于高年资医师与低年资医师手术方式的选择，两种检查上高年资医师均没有选择DHS，而低年资医师则选择了较多的DHS。原则上对于A1型及A2.1型股骨转子间骨折DHS是可选的，但同时由于髓内固定的广泛应用及较宽的适应证，以及髓内固定本身具有的优势[9-11]，高年资医师则更加偏好髓内固定。此外，阅读CT后二者在髓外锁定板与髓内固定选择上的差异消失了。在分析高年资医师改为应用髓外锁定板的32例患者后，对比低年资医师在这些患者身上做出的选择，做出了同样更改的有11例，5例患者初始即选择髓外板，15例仍选择髓内固定，1例反而由髓外板改为髓内固定。如果以高年资医师的判断作为标准的话，可以看出低年资医师对于手术内固定物的选择仍然存在判断不足，但不可否认CT检查确实提高了二者在外侧壁是否需要重建的抉择上的一致程度，这一点在X线片上是没有体现的。

CT检查并没有提高低年资医师与高年资医师对AO分型判断的一致程度，由此看来对于判断股骨转子间骨折的分型来说行X线检查已经足够。

在治疗方面，外侧壁粉碎的不稳定股骨转子间骨折是治疗的难点，很容易出现内固定方式选择不当。而CT检查则为高年资医师提供了更加准确的信息，在术前判断出需行外侧壁重建的患者从而选择髓外锁定板固定方式。而对于外侧壁的粉碎情况，CT检查为不同医师提供了相对一致的信息，所以我们认为在这一点上CT检查有其存在的意义。

本研究还存在一些不足之处，观察者数量较少导致了数据存在误差的可能。我们期望有更加精确的研究，为我们在股骨转子间骨折的影像学检查及手术方式的选择上提供更准确的建议。