IA期肺癌影像学中亚实性结节的诊断意义和临床价值

元 伟，沈 文

(1.天津医科大学中心临床学院，天津300270；2.天津市胸科医院 放射科,天津300222)

磨玻璃影(GGO)是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。磨玻璃结节(GGN)是指边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状的病灶。GGN根据内部密度分为两类，如果病灶内不含有实性成分(磨玻璃影比例≥90%)，称纯GGN(pGGN)；如果含有实性成分(10%≤磨玻璃影比例<90%)，则称为混杂性GGN(mGGN),后者又称为部分实性结节。所有含磨玻璃密度的肺结节(pGGN、mGGN)都称为亚实性肺结节(SSPN)[1]。

随着空气污染(特别是PM2.5)的加剧等因素，肺癌的发病率增高[2]，疾病负担加重[3,4]。肺癌的5年生存率仅为15.6%[5]，但早期诊断、早期治疗可有效提高生存率，减轻疾病负担。研究发现，亚实性肺结节与早期肺癌关系密切[6,7]，随着低剂量螺旋CT技术的普及应用，SSPN的检出越来越多。因此，我们探讨本院收治的IA期肺癌患者影像中亚实性结节的诊断意义和临床价值，为早期肺癌的诊断提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2015年1月至2017年5月间收治的IA期肺癌118例，纳入标准：①符合国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)于2009年1月颁布的第七版TNM分期IA期肺癌的诊断标准[8]即T1aN0M0、T1bN0M0(肿瘤≤3 cm且无淋巴及远处转移)；②CT影像显示的为单一亚实性结节；③手术后有明确的病理诊断；④近5年内无肺内或肺外恶性肿瘤史。排除标准：①其他分期肺癌；②CT影响显示为肺部实性结节。患者及家属对研究知情同意，研究经天津市胸科医院伦理委员会批准。患者中男49例，女69例，年龄33-75岁，平均年龄(51±9.5)岁。

1.2 方法

所有患者在手术前进行全肺CT扫描，常规扫描厚度5.0 mm，重建层厚1 mm。仪器为德国Siemens Somatom Sensation 64 层螺旋CT扫描机。在肺窗和纵隔窗下分别测量SSPN非实性和实性成分大小，并对病灶边缘征象及内部结构进行评估。由2名副主任医师采用盲法阅片，记录SSPN的大小和部位、病灶边缘征象(边界、分叶征、毛刺)、邻近结构(血管集束征和胸膜凹陷征等)、内部结构(是否有钙化、空洞等)。若2名副主任医师的阅片存在分歧，请1名主任医师对片子进行评估。根据磨玻璃影的比例对结节进行分类[9]。磨玻璃影比例≥90%的结节为pGGN，磨玻璃影比例大于等于10%且小于90%的结节为mGGN。

1.3 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验、方差分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期IA期肺癌pGGN和mGGN分布情况

118例均为IA期肺腺癌患者，按照不同分期分为T1aN0M0、T1bN0M0组，最大径分别为≤2 cm和2-3 cm。T1aN0M0期肺癌患者中39例有pGGN，42例为mGGN，T1bN0M0肺癌患者中，8例有pGGN，29例为mGGN，两组pGGN和mGGN分布差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 不同分期IA期肺癌pGGN、mGGN分布

2.2 不同分期IA期肺癌患者SSPN的CT影像学特征

T1aN0M0组结节最大径平均值显著小于T1bN0M0组，差异有统计学意义(P<0.05)。大部分结节分布在肺的上叶、右肺，两组差异无统计学意义。T1aN0M0期患者结节形状以卵圆形圆形居多，区别于T1bN0M0分期患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结节中有毛刺及毛刺+分叶的患者比例在T1bN0M0期较高，差异有统计学意义(P<0.05)，两种分期肺癌患者结节内空泡征及钙化情况无统计学差异。邻近结构中有胸膜凹陷征的患者比例在T1bN0M0期较高，差异有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 患者不同分期病变的影像特征

注：统计量a为T值；统计量b为χ2值。

2.3 不同病理分型肺癌pGGN、mGGN分布

根据病理结果对肺癌进行分型，结果AIS+AAH患者22名，MIA患者58例，浸润性腺癌38例。pGGN、mGGN分布情况见表3，不同类型肺癌亚实性结节的分布不同，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同病理分型IA期肺癌pGGN、mGGN分布

2.4 不同病理分型肺癌SSPN的CT影像学特征

3组不同分型肺癌患者结节最大径平均值差异有统计学意义(P<0.05)，自AIS+AAH、MIA到浸润性腺癌呈增大趋势。不同分型肺癌患者结节形状不同，差异有统计学意义(P<0.05)。不同分型肺癌患者结节邻近结构中有胸膜凹陷征的比例不同，差异有统计学意义(P<0.05)。结节的部位、内部结构分布差异无统计学意义。具体结果详见表4。

表4 不同病理分型病变的影像特征

注：统计量a为F值；统计量b为χ2值。

3 讨论

肿瘤、炎性反应、肺纤维化等均可以造成肺泡含气量下降，使肺泡不完全充填，造成亚实性肺结节(SSPN)[10]。随着CT技术的更新，低剂量螺旋CT对SSPN的检出率越来越高，正确解读SSPN的影像学特征，及时发现肺部肿瘤，及早进行治疗，可以明显提高患者生存率[11,12]。研究显示，SSPN的实性成分与疾病的预后关系较大，实性成分越多，提示疾病恶变可能性越大[13]。也有研究提示，结节的大小与疾病紧密相关，但结节的形态对于疾病的诊断也意义重大[6]。因此，我们对研究中的SSPN的大小、形态等CT影像学特征进行分析，希望可以得到对于肺癌诊断有意义的结论，用于指导临床诊断与治疗。

纳入此次研究的患者均为IA期肺腺癌患者，SSPN多分布在肺上叶，右肺多于左肺，与其他研究报告的部位分布一致[14,15]。根据IA期分类为T1aN0M0、T1bN0M0期，分别比较两组患者影像学中SSPN的实性成分大小及相关形态。结果发现，T1aN0M0期患者SSPN中pGGN比例较大，而T1bN0M0期患者中mGGN占比例多。原因可能是病理组织沿肺泡壁伏壁生长，不破坏肺泡结构，但当病理组织增多时，肺泡塌陷，形成mGGN[14]。T1aN0M0期患者结节形状以椭圆形圆形居多，结节中有毛刺及毛刺+分叶的患者比例在T1bN0M0期较高，邻近结构中有胸膜凹陷征的患者比例在T1bN0M0期较高。亚实性结节形状、边缘及邻近结构影像学特征与IA期肺癌关系密切，与相关研究结果比较一致[12,14]。

根据2011年国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)肺腺癌的病理分类[16]，将118例患者分为浸润前病变[(包括不典型腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(AIS)]、微浸润腺癌(MIA)和浸润性腺癌。MIA及浸润性腺癌中mGGN占的比例增大，相比较AAH和AIS，MIA及浸润性腺癌的预后较差，也提示实性成分影响预后[17]。研究也表明，实性成分占SPN的比例非常重要，实性成分越多，病灶成为浸润性腺癌的可能性越大[18]。按照不同病理类型分析SSPN的影像学特征，结果发现结节最大径大小与病理类型有关，不规则形多分布于MIA及浸润性腺癌，胸膜凹陷征在浸润性腺癌比例较大，与相关研究结果基本一致[19,20]。

综上所述，SSPN大小、形状、边缘状态、内部结构与邻近结构与肺癌的分期、病理分型关系密切，临床进行诊断时，需适当参考。