导航辅助经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术15例分析

曾诗意,王文波,戚圣金,李启明,肖 晶,夏学巍,李 勇

(桂林医学院附属医院 神经外科,广西 桂林541000)

原发性三叉神经痛(PTN)是突发、短暂、严重、反复发作的疼痛。PTN患者多生活在恐惧和不可预知的痛苦中,这严重影响了他们的生活质量[1]。2015年专家共识[2]指出PTN外科手术方式有多种,包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、经皮穿刺Meckel’s球囊压迫术(PBC)、Meckel’s囊甘油注射、伽马刀治疗及显微血管减压手术(MVD)。Tatli[3]等回顾多篇文献后认为,PBC与MVD的疗效相近、优于其他方法。现将桂林医学院附属医院神经外科从2018年01月到2018年09月收治的15例行导航辅助PBC治疗PTN的病例,总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究共纳入了15例药物治疗无效,不愿意接受MVD的PTN患者。该15例病人术前均行头颅MRI检查并排除了脑肿瘤、血管畸形、多发性硬化症等继发性三叉神经痛。其中,男6例,女9例；年龄52-85岁,中位年龄为63岁；右侧疼痛5例,左侧疼痛10例；第Ⅰ支疼痛1例,第Ⅱ支疼痛3例,第Ⅲ支疼痛2例,第Ⅱ+Ⅲ支疼痛3例,第Ⅰ+Ⅱ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅲ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛4例；平均病程3年(范围：3个月-30年),既往1例行微血管减压术2次,3例行封闭治疗,1例行射频热凝术,1例行伽马刀手术,疼痛均未完全好转。患者均无严重系统性疾病、心肺肝肾功能良好。

1.2 手术设备和麻醉方式应用Medtronic(美敦力)第七代手术导航系统StealthStation S7(美国科罗拉多州)及相关头戴式导航设备；GE Revolution CT(美国GE医疗集团256排CT)；MR(德国西门子公司Siemens Magnetom Verio 3.0 T)；C型臂透视检查器(荷兰,Philips BV Libra)；4号Fogarty导管(深圳市擎源医疗器械有限公司,型号：QKS-0050005)；3D-slicer开源软件。麻醉方式：选择静-吸复合全身麻醉,患者入室后开放静脉通路。病人仰卧位,头稍后仰。全麻诱导,诱导完成后用喉罩行气管插管。于手术结束前5 min停止静-吸复合全麻。手术过程中持续监测患者生命体征变化,术毕患者立即清醒。

1.3 外科操作流程

(1)术前3D-slicer影像评估 将头颅CT及头颅MRI的影像数据以Dicom格式上传到3D-slicer中,运用Landmark registration模块将头颅CT及头颅MRI影像数据进行融合；Segment editor模块以MRI影像为基础重建出麦氏囊；Data、Model模块计算麦氏囊的体积；Markups及MarkupsToModel模块测量出穿刺点、卵圆孔、麦氏囊三点间的距离；Gyroguide模块计算出具体穿刺角度。

(2)Medtronic导航 (a)导航录入：术前患者需行颅底CT(层厚1.25 mm)导航及MRI颅底神经根成像(层厚1 mm)导航,上传影像数据到Medtronic导航系统里进行融合及重建。(b)术中导航注册：固定头戴式导航设备,穿刺针尾端连接导航示踪器,手术器械注册后选择实时导航模式。(c) 设定目标点：将卵圆孔的中心点设为目标点1,将重建出的麦氏囊设定为目标点2。

(3)术中操作 根据术前手术评估,在神经导航系统界面显示的穿刺通道上依次“瞄准”目标点1、目标点2(如图1)。根据穿刺界面图像,结合冠状位、矢状位、三维图像,缓慢进针到达卵圆孔,穿刺过程中导航界面实时显示针芯周围的解剖结构与针尖到目标点的距离；结合术前3D-slicer软件测量的卵圆孔与麦氏囊的位置关系,将Fogarty球囊导管置入到目标点2,退出球囊导管导丝并注入造影剂约0.5 ml-0.7 ml。最后通过C臂行X线头颅侧位透视验证球囊的位置和形态,球囊压迫3-5 min后抽尽造影剂并拔除穿刺针和球囊导管,术毕。

1.4 随访利用巴罗神经病学研究所疼痛强度量表(BNI)、视觉模拟评分(VAS)由非手术组人员在术前及术后即刻对患者进行疼痛评估。采用门诊、电话的方式随访,15例患者获得完全随访,随访时间3-14个月,中位时间9个月。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以中位数表示,采用秩和检验对术前、术后即刻的BNI及VAS评分进行比较。

2 结果

2.1 术前卵圆孔测量结果卵圆孔外径,中位数为6.1 mm×3.5 mm,纵径的范围为4.5-8.8 mm,横径的范围为2.3-7.5 mm。卵圆孔内径,中位数为6.8 mm×3.6 mm,纵径的范围为4.7-9.1 mm,横径的范围为2.4-7.8 mm。卵圆孔与麦氏囊的距离,中位数为9.1 mm,范围为6.5-13.0 mm。

2.2 手术结果术中15例患者均穿刺成功,X线透视结果显示充盈的球囊位于麦氏囊中,呈标准梨形(如图2)。中位穿刺时间为2.5 min(范围：1.7-3.6 min),中位手术时间为24 min(范围：20-35 min),中位X线暴露时间为16 s(范围：10-25 s)。

A、B图像显示:绿点示目标点1——卵圆孔(下方圆圈及箭头处),红点示目标点2——麦氏囊(上方圆圈及箭头处)； (C)实时导航穿刺界面,针尖与目标点2的实时距离为5.8 mm；(D)穿刺位的三维图像(蓝色线条显示虚拟的穿刺针)。(A)冠状位； (B) 矢状位；A、B：小图为大图的局部放大图

图1 Medtronic导航术中实时穿刺操作图像

2.3 术后效果术前4例患者BNI IV级,11例患者BNI V级；VAS中位评分9分(范围：VAS 7-10)。全部15例患者术后均即刻疼痛完全缓解(BNI I/VAS 0)。统计分析结果表明：术后即刻的BNI及VAS评分均显著低于术前(P<0.01)。

2.4 术后并发症术后15例患者出现患侧轻度至中度面部麻木,6例患者出现患侧咬肌无力,3例患者出现口周疱疹。没有溃疡性角膜炎、颅内出血、感染发生,没有穿刺相关不良事件发生。上诉并发症经对症处理后均逐渐好转或治愈,随访期间无患者复发。

3 讨论

1983年,Mullan和Lichtor[4]将Shelden的技术改良为经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛,它的机理已在动物实验中得到证实[5]。临床应用表明：PBC的疼痛缓解率高,并发症低。这个低成本、疗效好的微创技术,目前已被广泛用于世界各地[6]。

图像显示球囊位于Meckel腔中,呈标准梨形(箭头示梨形球囊)。

PBC手术的关键在于成功穿刺到卵圆孔、麦氏囊,进而形成梨形球囊。邵君飞[7]、何玉泉[8]等人对大量成人卵圆孔进行研究发现卵圆孔个体差异很大。另有报道：卵圆孔穿刺位上实际可用的卵圆孔较小[9]及骨棘的存在[10],可使卵圆孔穿刺的难度增大。当穿刺针成功穿刺到卵圆孔后,需置入球囊导管,并穿刺至麦氏囊,这时插入位置的深浅也是极为重要的。穿刺过浅,疼痛将不会缓解且容易复发；穿刺过深可导致颅内出血等并发症[11,12]。现在最常用的是C型臂透视辅助穿刺卵圆孔,但这有二维的限制。由于不能可视靶点,需参考颅内的骨性标志进行穿刺和置管,多数情况下需反复调整穿刺针以期出现梨形球囊。我院神经外科15例导航辅助PBC,术前使用3D-slicer软件测量卵圆孔、麦氏囊的大小及位置关系。术中使用神经导航辅助,实时显示穿刺针与卵圆孔、麦氏囊的位置关系。穿刺到位后用C臂X线透视验证,充盈的球囊均处在麦氏囊中,呈标准梨形。术后利用BNI、VAS对患者进行随访,患者疼痛均完全缓解,无严重并发症发生。相比较,马逸团队[13]PBC术后即刻有效率为96.5%,俞文华团队[14]为97.8%。我科开展PBC仅1年,病例少、随访时间短,但较高的即刻有效率(100%),显示了3D-slicer、神经导航辅助PBC的作用。

总之,PBC在导航设备的辅助下,能提高手术的安全性及成功率,降低手术并发症,减少医务人员X线暴露时间,显示出很高的临床应用价值和前景。

这一方法尤其适用于卵圆孔穿刺难度较大,开展PBC治疗TN经验较少的医院使用。