陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术的几点体会

2019-04-26陈孝平

腹部外科 2019年2期

陈孝平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系，湖北武汉 430030)

胰十二指肠切除是治疗胰头、胆总管下端和十二指肠乳头部恶性肿瘤的经典术式，临床上广泛采用。胰十二指肠切除术成败与否，关键因素之一是胰肠吻合的质量。据国内外文献报道[1-3]，胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率仍较高(4%～75%)，平均超过30%。而一旦发生胰瘘，病死率在10%以上。

为了解决这一世界性难题，1995年我们创建了贯穿胰腺横向“U”形缝合法行胰肠吻合[1，4-5]，不仅减少了术后胰瘘的发生率，而且简化了手术操作、缩短了手术时间，取得了很好的效果。

后来我们发现，贯穿胰腺横向“U”形缝合法行胰肠吻合存在一些缺点：打结时力度难以掌握，如果用力太大，打结后会导致结扎线远端的胰腺组织缺血坏死，继而发生大出血，甚至吻合口裂开而发生胰瘘。我们曾遇到3例，教训深刻。鉴于此，我们将缝合方法改为与胰腺平行方向，即贯穿胰腺纵向“U”形缝合，解决了这个问题[1-5]。

上述方法均为间断缝合，随着这项技术的广泛推广和经验积累，发现其仍有缺陷：如何把握好缝线的间距，年轻医生有一定困难；为了不影响操作，必须在胰肠间断缝合全部完成后再打结，术野缝线多，影响操作。2015年，我们曾尝试连续缝合，因为采用的是丝线，细的丝线易拉断，粗的丝线损伤大，针孔处易发生胰液渗漏。后改用“000”或“00”大针Prolene无损伤针线缝合，解决了这一问题。笔者已在全国30多家地方和军队三级甲等医院演示过这种缝合技术，并在北京、上海、长沙、福州、广州、杭州、西安、重庆、成都、深圳、郑州、太原、沈阳、青岛和兰州等地推广应用2 000多例，在软胰腺细小胰管的病例中，A级胰瘘发生率仅为8.8%，无B、C级胰瘘，取得了非常好的效果。

方法

1.横断胰腺拟定断胰线距肿瘤边缘1.0～2.0 cm，用电刀或超声刀断离胰腺实质，并认真止血。保留侧胰腺残端游离长度约1.5 cm，以便于将其套入空肠肠腔内。胰管内插入一根直径2 mm左右的塑料管(图1)，并缝合固定。胰管非常细或找不到胰管时，可以不放胰管支撑管。用不可吸收线褥式或间断缝合胰腺断端3～5针(图1)，预防术后断面出血。

注：a.胰管内插入一根直径2 mm左右的塑料管，并缝合固定；b.褥式或间断缝合胰腺断端3～5针图1 胰腺断面处理

2.空肠袢准备选择长约30～40 cm的一段近端空肠袢，关闭其断端。距空肠断端约3～4 cm处，在肠系膜对侧切开肠壁，切口大小取决于胰腺残端大小，切口通常比胰腺断端小1 cm左右。

3.贯穿胰腺连续缝合行空肠内翻套入式胰肠吻合方法选用不可吸收缝线，通常用“000”或“00”大针无损伤血管缝线。具体步骤如下(图2A～F)。

(1)从胰腺上缘开始，距胰腺断端约1.5 cm处从前向后贯穿胰腺进针，即从腹侧向背侧贯穿胰腺进针。

(2)针穿出后，在空肠袢切口后壁距切缘约1.5 cm处进针，针从肠壁浆肌层潜行至切缘出针。

(3)将此根针返回，在距胰腺断端约0.5 cm处从胰腺后面进针，贯穿胰腺从其前方出针；2次贯穿胰腺的进、出针点与胰腺呈纵向平行关系，两者距离大约1.0 cm。

(4)这根针从胰腺前方穿出后，在与空肠后壁对应的部位，即空肠的前壁切缘进针，在浆肌层内潜行1.5 cm后出针，第一针缝合完成。

按上述4个步骤连续缝合胰腺和空肠袢的后壁和前壁，至胰腺下缘，结扎缝线。

每缝合完一针，即可将其拉紧。随着缝针前行，胰腺残端跟进向肠腔内套入，最后一针完成后，空肠袢切缘内翻将胰腺残端全部套入其腔内，其产生的效果相当于胰腺-空肠两层内翻缝合(图3、图4)。

图2 缝合步骤 A.距胰腺断端大约1.5 cm，从腹侧向背侧进针；B.自肠袢切口远侧向近侧方向进针，浆肌层缝合肠袢后壁；C.距胰腺断端大约5 mm,从背侧向腹侧进针；D.自肠袢切口近侧向远侧方向进针，浆肌层缝合肠袢前壁,完成第一针缝合过程；E.按相同方法连续缝合胰腺和肠袢；F.胰肠连续缝合完毕，尚未收紧缝线

图3 结扎完缝线后，空肠袢切缘内翻将胰腺残端套入肠腔内

体会

1.胰腺断端缝合止血这点很重要，可以预防胰腺断面迟发性出血，或由于胰腺断端组织坏死脱落而导致的继发性出血。通常采用间断缝合，也可以用褥式缝合，建议用不可吸收缝线。

2.空肠袢切口大小因为肠壁组织有较大的伸缩性，所以空肠袢切口要比胰腺断端小1.0 cm左右，这样不至于因牵拉导致空肠袢切口过大的问题。

3.是否必须将胰腺断端完全套入空肠肠腔这点对于大多数病人是必须的。解剖学上，胰管常有变异，例如有些病人除了主胰管，还有副胰管(图5)，有时副胰管不止一根；另外，胰管的分支像树枝一样，胰腺断面除了主胰管开口，还有很多胰管分支的开口，因其很细，术中很难看到(图4)。如果不将它们套入空肠肠腔，将是术后发生胰漏的潜在因素。