胃大部切除术后腹内疝继发胰腺炎一例并文献复习

孙明泽，舒振波，李忠民

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春 130033)

腹内疝是指腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙进入到一个异常的腔隙，分为原发性腹内疝和继发性腹内疝。继发性腹内疝是指手术后或创伤后形成的腹内疝，主要见于胃大部切除术后和直肠癌根治术后，吻合口后孔隙的存在是形成腹内疝的主要原因。其中胃大部切除术后腹内疝临床上相对少见，多见于BillrothⅡ式[1]或Roux-en-Y[2]吻合术后，可发生于手术后早期或后期。腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术术后腹内疝的发病率为0.5%～9%[3-7]，而开腹BillrothⅡ式吻合术后腹内疝的发病率更低。腹内疝由于临床症状不典型，诊断较困难，可迅速发生肠绞窄、坏死，出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克等严重后果，需格外重视。我院近期收治1例胃大部切除术后腹内疝继发胰腺炎的病人，现报告如下，并进行文献复习。

临 床 资 料

病人：男性，75岁，因“腹痛、腹胀伴恶心、呕吐3 d”于2018年3月9日来我院胃肠结直肠外科急诊就诊。病人3 d前无明显诱因出现腹痛，为间断性上腹部胀痛，伴腹胀，伴恶心、呕吐，伴停止排气排便，于当地医院就诊，给予胃肠减压、抑酸、灌肠等治疗后无明显好转，于我院急诊就诊，以“肠梗阻”收入院。病人20年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术，BillrothⅡ式吻合，3年前因胆囊结石行胆囊切除术。入院体格检查：体温37.0 ℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压126/57 mmHg，巩膜及全身皮肤轻度黄染，腹部膨隆，上腹正中及右肋缘下可见手术切口瘢痕，上腹部可见肠型，未见腹壁静脉曲张，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，全腹叩诊成鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。完善相关实验室检查，血常规：白细胞计数11.29×109/L，红细胞计数2.28×1012/L，中性粒细胞百分比0.929，血红蛋白100 g/L。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)213.25 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)102.43 U/L，血总胆红素64.85 μmol/L，直接胆红素41.00 μmol/L，间接胆红素23.85 μmol/L，白蛋白32.55 g/L。血钙1.88 mmol/L，血淀粉酶415 U/L，脂肪酶1 336 U/L，其余化验结果正常。腹部CT示(图1)：十二指肠近段闭锁，降段及水平段明显扩张，与空肠移行处管腔明显变窄，考虑腹内疝可能。胰头周围少量渗出性改变。因病人已于当地治疗无明显好转，腹部CT考虑腹内疝可能性较大，入住本院后行剖腹探查术，术中见胃肠吻合口下方约50 cm处输出袢小肠从右向左疝入胃肠吻合处上提空肠和横结肠系膜之间的间隙(图2)，疝入小肠的长度约3 m，十二指肠肠管明显扩张，胰腺受压，远端肠管空虚，术中诊断为“腹内疝、肠梗阻、急性胰腺炎，胃大部切除术后”，将疝入的小肠还纳，疝入肠管血运良好，无明显缺血、坏死，间断缝合胃肠吻合口和横结肠系膜之间的间隙，手术过程顺利，术后给予禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、抑酶等对症治疗，病人恢复顺利，术后7 d行消化道造影检查，见胃肠道蠕动良好，造影剂通过顺利，病人于术后10 d出院。

图1 腹部CT检查 A.疝颈处的小肠受压变细呈“鸟嘴征”；B.十二指肠降段及水平段明显扩张；C.腹内疝形成闭袢性肠梗阻,小肠扩张呈“C字征”；D.十二指肠扩张，胰腺受压，胰头周围少量渗出性改变

图2 剖腹探查术术中发现腹内疝 A.小肠从右向左疝入彼得森间隙；B.将疝入的小肠还纳后显露彼得森间隙

讨 论

1900年德国的医生Walther Petersen首次报道了1例胃空肠吻合术后腹内疝的病人，疝发生于上提空肠与横结肠之间的系膜间隙,这一间隙后来被命名为彼得森间隙(Petersen space)[8]，这一类型的腹内疝也被称为彼得森疝(Petersen's hernia)，之后一些研究相继报道了这种腹内疝[9-12]。BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合术后都会存在彼得森间隙，所以均有可能发生腹内疝。BillrothⅠ式吻合曾经是胃大部切除术后的标准术式，其术后发生腹内疝的概率极低，由于其术后残胃炎和反流性食管炎的发生率较高，20世纪中期逐渐被Roux-en-Y吻合所替代，继而腹内疝的报道逐渐增多。近些年，随着腹腔镜胃癌根治术的迅速发展和腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术广泛用于治疗肥胖，腹内疝的发生率也逐渐升高[13-14]，越来越受到重视。

腹内疝多发生于术后1～3年内,其中女性多于男性,多发生在彼得森缺损，嵌入肠管以胆胰支最常见[15]。腹内疝的临床表现多种多样,轻者可无症状,或表现为腹部不适、进食后呕吐、轻度消化不良等；重者主要表现为急性肠梗阻症状,如腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排便等；出现嵌顿或绞窄时可出现急性腹膜炎、发热、感染中毒性休克等[5,16]。本例病人主要表现为急性肠梗阻的症状，经腹部CT检查考虑腹内疝，同时病人入院检查血淀粉酶和脂肪酶均明显升高，腹部CT可见胰头周围渗出性改变，考虑存在继发性胰腺炎。结合术中所见，我们分析可能是由于形成内疝后输入袢梗阻，十二指肠明显扩张，压迫胰头部，同时十二指肠内胆汁、胰液积聚，导致该段肠管内压升高，造成胰管内胰液反流，引起血清淀粉酶和脂肪酶升高，从而继发胰腺炎。此时要注意与急性胰腺炎鉴别，急性胰腺炎早期多无肠梗阻表现且经保守治疗后症状常好转。对胃大部切除术后有突发性腹痛、腹胀、呕吐症状，经胃肠减压，腹痛无明显缓解，尤其对上腹部触及有明显压痛的局限性或囊性包块者，应该考虑腹内疝可能。

胃切除术后发生腹内疝的相关因素包括手术方式、体重改变、消化道重建方式及是否关闭肠系膜间隙等[17]。腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小、恢复快的特点，但是研究显示腹腔镜胃切除术后腹内疝的发生率增加。腹腔镜胃旁路手术术后腹内疝的发生率为7.9%～27%，同时肠切除率和死亡率也较高[4,18-19]。这可能与腹腔镜手术降低了对组织的创伤，从而减少了肠粘连，使肠管的活动度较大有关[18]。胃切除术后病人的体重一般都会减轻，Miyagaki等[17]的研究显示远端胃切除病人术后体重平均减轻13.5%。肠系膜脂肪的减少是胃大部切除术后体重减轻的重要原因，因此体重的减轻会导致肠系膜缺损的面积增大，从而使发生腹内疝的概率增加[20]。腹内疝还与胃切除术后的消化道重建方式有关，Roux-en-Y吻合术后腹内疝的发生率明显高于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合，这可能与Roux-en-Y重建术后会形成空肠-空肠吻合系膜间隙、上提空肠-横结肠系膜间隙和横结肠系膜间隙共三个间隙，从而使腹内间隙增加有关[17]。还有一些研究显示进行结肠前重建可以减少腹内疝的发生[3,5,21]。此外胆胰支肠管越长，其发生腹内疝的概率越高，Bauman和Pirrello发现胆胰支长度为50 cm组彼得森疝的发生率明显低于长度为100 cm组[7]，Obeid等[22]推荐胆胰支的长度以40 cm为宜。目前认为关闭肠系膜间隙可以降低腹内疝的发生率，Kojima等[13]发现关闭彼得森间隙的90例行根治性远端胃切除Roux-en-Y 吻合术的病人，无一例发生彼得森疝。Geubbels等[23]进行的荟萃分析显示，对于行腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术的病人，行结肠前重建并且关闭系膜缺损和彼得森缺损可以明显降低腹内疝的发生率。本例病人采用的是开腹胃大部切除术和BillrothⅡ式吻合，术中未关闭肠系膜间隙，入院时体重较手术时减轻约10 kg，考虑发生腹内疝可能与术中未关闭肠系膜间隙及术后体重减轻有关。

CT是目前术前诊断腹内疝的主要方法，腹部CT不仅可以诊断腹内疝，还可以协助判断发生内疝的位置。腹内疝形成闭袢性肠梗阻时,小肠扩张呈“C字征”、“咖啡豆征”或“假肿瘤征”；在疝颈处的嵌顿肠管受压变细呈“鸟嘴征”，腹内疝导致肠系膜及血管扭转时,可呈现出“漩涡征”[24]。其中漩涡征是腹内疝最典型的影像学表现，其灵敏度为80%，特异度为90%[25]。对于术前诊断困难的腹内疝病人，可以考虑行腹腔镜探查术[26]。临床上腹内疝一经诊断,一般均建议手术治疗。如果没有发生肠坏死，可以行疝复位、系膜缺损关闭术，如果已发生严重的肠缺血或肠坏死,应该切除相应区域的肠管,研究显示腹内疝手术时的肠切除率约占10%[27]。本例病人腹部CT主要表现为小肠梗阻扩张及鸟嘴征，结合病人的病史及临床表现，高度怀疑腹内疝，急诊行手术治疗，治疗较及时，未出现肠管坏死或穿孔。所以，对于胃手术后出现腹痛经保守治疗无效的病人，建议行腹部CT检查，当怀疑腹内疝时，应积极手术治疗。

综上，胃大部切除术后腹内疝的发生率较低，继发胰腺炎的病例尤其少见，其临床症状不典型，腹痛是最主要的症状。腹内疝发生的危险因素包括腹腔镜手术、体重减轻、Roux-en-Y重建、胆胰支过长及未关闭肠系膜间隙。腹部CT是诊断腹内疝的重要手段，“漩涡征”是特征性的影像学表现，对于怀疑腹内疝的病人，应积极手术治疗。胃切除术后行结肠前消化道重建及关闭肠系膜间隙可以降低术后腹内疝的发生率，行腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路减重手术的病人应格外注意预防腹内疝。