计算机辅助三维重建技术在腹腔镜脾部分切除术中的应用

刘奎,曹景玉,谭斌,王聪,李坤,吴力群

(青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东 青岛266000)

脾脏在人体生理机能中具有重要作用。有文献[1-2]显示全脾切除术后75%～100%的病人可出现血小板升高，其中1.6%～55%的病人发生血栓。因此，脾部分切除术在临床上逐渐受到了重视。针对脾脏良性疾病病人，手术已经由直接切除发展为根据实际情况保留部分脾脏，而腹腔镜技术的发展,使得腹腔镜脾部分切除术成为可能。计算机辅助三维重建技术可将病人的强化CT进行立体成像，肿瘤及血管可分别成像，360°旋转观察，充分了解病变周围结构的关系，指导手术入路及规避手术意外损伤。我科2018年10月在计算机辅助三维重建技术的引导下为1例诊断为脾良性肿瘤的病人施行腹腔镜脾部分切除术，效果良好，现报告如下。

病 例 资 料

病人：女性,19岁，体检发现脾占位3年入院，体检：腹软，无压痛，未触及包块；上腹强化CT提示脾脏内见巨大类圆形低密度影，可见纤细分隔，边界清，范围约103 mm×116 mm，考虑良性病变可能性大。血常规及肝肾功能等均正常，既往体健。术前行计算机辅助三维重建明确肿瘤位于脾脏上极，与周围器官界限清楚，且脾脏上极血管属于分支型(图1)，诊断：脾上极囊肿。于2018年10月9日行腹腔镜下脾部分切除术，取仰卧位，脐下建立气腹，压力14 mmHg，穿刺置入10 mm Trocar，置入腹腔镜，分别于剑突下置入5 mm Trocar、脐与剑突中点偏右2 cm置入10 mm Trocar，左锁骨中线肋缘下平脐穿刺置入10 mm Trocar作为操作孔，然后取头高足低右倾斜位。探查见脾脏上极有直径约10 cm巨大肿物，不规则，肝左外叶边缘与脾肿物致密粘连，腹水(-)，超声刀切开部分胃结肠韧带，将胃向上牵引，进一步显露脾脏，游离脾门，按照术前三维重建影像分离找到脾上极血管，结扎锁夹闭切断后，可见脾上极及脾肿物明显缺血，可见缺血线(图2)，脾下极血供良好，断扎胃短血管，将与脾肿物关系密切的部分肝左外叶肝组织予以切除，打开脾囊肿予以减压，吸出约900 ml淡黄色液体，暴露操作空间，超声刀沿缺血带旁约0.5 cm切开脾脏，切除脾脏上极及脾肿物。扩大脐部切口将标本完整取出。术后第1、3、5天分别予以查血常规，血小板均在正常范围内。术后病理：(脾)囊肿，囊壁构成于增生的纤维组织、脾组织呈慢性炎，内衬单层立方上皮。术后第6天出院，未出现并发症。术后1个月复查无不适，血小板及D-二聚体均在正常范围。

图1 计算机辅助三维重建脾脏肿瘤及周围血管(箭头所示为脾上极血管)

图2 术中离断脾上极血管后的缺血线

讨 论

随着对脾脏功能的认识，临床医师逐渐意识到保脾手术的重要性，尤其对年轻病人。2006 年Uranues等[3]报道腹腔镜脾部分切除术38例，认为脾部分切除安全可靠。国内较大的腔镜中心也有脾部分切除术[4]报道，主要是针对脾囊肿、脾血管瘤等脾脏局部良性病变。

脾血管的解剖对脾部分切除术至关重要，脾部分切除的范围往往需要根据脾血管的解剖来决定。术前通过影像学检查明确肿瘤所位置，充分了解病人脾脏的血管走行状况，明确肿瘤的血供特点非常重要。我院应用三维重建系统将病人的强化CT影像进行脾脏血管三维重建，可充分了解病变所在位置的血管走行，重建图像可360°旋转，立体观察血管之间的关系，从而指导手术入路，避免损伤其他结构。术中可先于胰腺上缘解剖出脾动脉主干， 术中发生出血时可随时上动脉夹阻断。解剖脾门部血管时应注意要紧靠脾门，于脾门处找到相应脾动脉分支，避免盲目大块结扎，高清腹腔镜使术者可清晰地分辨脾门血管分支，如果结扎了病变相应的脾叶血管,相应脾脏颜色仍有部分未变化,则证明仍存在血管供血,应继续解剖、寻找其他血管[5]。脾门血管的不当处理均是术中出血的主要原因，脾下极的变异动脉、上极的胃短血管以及胰尾附着处的小血管也是常见出血区域[6]，因此,术中需仔细解剖，避免意外出血及胰腺损伤，而三维重建技术可立体观察脾脏周围血供，了解变异动脉及其他血管分支，对手术有重要指导意义。

术中结扎脾脏上极动脉后，其供血的脾组织随即缺血，与正常脾组织之间出现明显分界线，选择在缺血线处切除部分脾脏，创面止血相对简单[7]。

综上，腹腔镜脾部分切除术可以成功保留脾脏的免疫和生理功能，虽然该技术手术风险较高，一旦术中出血则可能被迫行全脾切除，但计算机辅助三维重建技术的应用，使得腹腔镜脾部分切除术更容易实施，值得推广。