脾次全切除术治疗成人型戈谢病的临床应用

董宇奇，周保国，董雪松，商春阳，姜洪池，乔海泉

(哈尔滨医科大学附属第一医院胃脾门静脉高压症外科，黑龙江 哈尔滨 150001)

鉴于脾脏在人体中的重要功能，无论是在良性疾病(如脾脏外伤、脾脏良性肿瘤、胰腺体尾部良性病变等)，还是在一些恶性或特殊疾病(如血液肿瘤、肝硬化、代谢蓄积病等)中，保留部分脾脏都具有非常重要的意义[1]。本中心有多年的脾脏基础研究，在脾脏保留手术中积累了丰富的经验[2]，近年来收治了一些戈谢病病人，保留了部分脾脏，改善了病人生存和生活质量，积累了一些手术经验，获得了初步的治疗效果，现将我中心收治的6例戈谢病病人行脾次全切除术治疗的临床资料进行回顾性分析。

资料与方法

一、病例资料

回顾性分析哈尔滨医科大学附属第一医院2017年10月至2019年2月收治的6例戈谢病病人的临床资料，其中男性2例，女性4例，年龄15～49岁，平均年龄35.8岁。术前诊断为戈谢病Ⅰ型，均表现为巨脾、不同程度脾功能亢进，无肝硬化，无神经系统及骨骼系统异常表现。

二、术前准备

入院后，给予血常规、生化、凝血功能等实验室检查，腹腔彩超，脾脏三维CT及数字成像，心肺功能检测，全身骨显像，评价病人脾脏及全身情况，肝功能Child-Pugh A级，输注红细胞升高血红蛋白到90 g/L以上，白细胞、血小板减少不做调整，无手术禁忌，术前沟通，告知手术方式及风险，病人及家属知情，并签订手术议定同意书，医院伦理委员会通过，施行手术。

三、手术方法

采用气管插管全身麻醉，仰卧位，取腹部剑突与耻骨联合之间正中切口，以能充分暴露脾脏确定切口长度，探查肝脏大小、质地变化，探查脾脏大小、质地、血管走行情况，腹腔有无腹水，结扎、切断脾胃、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，充分游离脾脏，将脾脏搬出切口，观察脾脏血管走行，选择要保留的脾脏下极血管分支及相应血供支配的脾脏区段，逐一结扎、切断脾脏其余血管分支，确定缺血平面，根据保留区段脾脏的形态，尽可能选择单一断面或楔形两断面，以手术刀锐性切开断面，切除绝大部分脾脏组织，保留的脾断端距边缘1 cm应用肝针U型缝合，加压止血后，断面脾窦出血采用4-0 Prolene线逐一缝合，断面无活动出血后，以止血纱布覆盖断面，喷涂生物蛋白胶固化，缝合后腹膜创面，保持保留的脾脏血管原位走行，无扭转，将保留的脾脏背侧以生物蛋白胶固定在膈肌和后腹膜上，保留的脾脏周围留置二枚引流，切除肝脏边缘小块肝组织留作病检，关腹，结束手术，腹部应用纱布垫加压包扎，保持腹腔压力。见图1。

图1 术中脾保留情况，箭头示保留脾下极的分支血管

四、观察指标

统计病人手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后并发症(出血、胰漏、感染)发生情况，观察术后血细胞恢复情况，计算保留的脾脏容积及占原脾的容积比率，彩超和增强CT观察保留脾脏血流状况，放射性核素99mTc检查保留脾脏的网状内皮细胞功能，病理学检测验证戈谢病的诊断，计算病人的平均住院费用。

结 果

6例行脾次全切除的手术均顺利完成，术中无被迫中转全脾切除的病例，术后保留的脾脏无缺血坏死，无围手术期死亡病例。平均手术时间为98 min(80～120 min)，术中平均出血量为320 ml(200～500 ml)，术后平均住院时间为13 d(12～15 d)，术后无腹腔出血、胰漏、感染等并发症发生。术后白细胞计数恢复正常或稍高于正常值，血小板计数迅速上升，超过正常值或翻倍，红细胞计数及血红蛋白值缓慢上升，逐渐接近正常值，彩超和增强CT显示保留的脾动脉分支血流通畅，脾脏血供分布均匀，无缺血及梗死，脾静脉主干虽然会有部分血栓形成，但血流顺畅(图2)，平均残脾容积为312 ml(265～360 ml)，平均占总容积的6.3%(5%～10%)，切除脾脏平均重量为3.45 kg(3.2～4.6 kg)(图3)，99mTc同位素显像显示保留的脾脏组织核素分布基本均匀，网状内皮细胞吞噬功能良好(图4)。病理学检测脾窦内可见大量戈谢细胞，肝脏组织可见少量戈谢细胞，平均住院费用为62 000元。

图2 术后增强CT显示保留脾动脉、静脉血流情况

图3 术前、术后脾脏容积对比

图4 术后10 d保留脾脏ECT显像

讨 论

戈谢病是一种罕见的常染色体隐性遗传糖脂代谢异常性疾病，是由于基因缺陷导致的葡萄糖脑苷脂酶缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂在网状内皮系统(肝、脾、骨骼、神经系统等)中大量沉积，干扰正常细胞功能而致[3-4]。酶替代疗法是目前戈谢病的有效治疗方法，但高额的治疗费用令病人望而却步，同时随着病情的进展，葡萄糖脑苷脂在体内沉积的累加，治疗的剂量也需要相应增加，费用加倍，药物治疗也会出现抵抗，使戈谢病的治疗陷入新的窘境[5]。

脾脏作为首发、重要的沉积器官，葡萄糖脑苷脂的大量沉积造成脾脏体积巨大和脾功能亢进，巨脾导致病人腹部不适、腹胀、呼吸困难、活动不便，脾功能亢进导致病人全血细胞减少，病人表现为白细胞减少、贫血、血小板减少和凝血功能紊乱[6]。全脾切除虽能去除巨脾带来的并发症状和功能紊乱，但全脾切除术后病人免疫功能低下，致命性感染概率增加[7]，同时脾脏沉积容器的缺失，造成葡萄糖脑苷脂又会在其它网状内皮系统的过量沉积，导致肝脏肿大和功能障碍、骨骼疼痛和病理性骨折等的发生，甚至会出现震颤、共济失调、癫痫发作等中枢神经系统受损表现[8]。鉴于全脾切除术在戈谢病治疗中的弊端，脾次全切除术是同时能够改善戈谢病巨脾症状和延缓解戈谢病进展的理想手术方法[9]，保留脾脏技术的提高为该项技术的应用提供了保障。

动物实验结果显示，保留1/4以上的正常脾脏体积，就可以维持脾脏的正常免疫功能，抵抗细菌的感染[10]。当然，在人类正常脾脏的保留手术中，根据病人情况保留尽可能多的脾脏组织是基本的原则，尤其是儿童；但是在病理性脾肿大的手术中，保留合适的脾脏体积却是个难题。保留过大的体积，不仅不能有效改善症状，或者短暂改善以后，丰富的血供又会使残脾短时间内迅速增大，原有症状再次出现[11]；保留过小的体积，血供的缺乏或血管的栓塞，残脾梗死或功能代偿不全，与全脾切除又无差别。因此，如何既能保留脾脏的基本免疫功能，又能延缓残脾的再生，尽可能长时间地延缓戈谢病的病情进展，探索保留最小理想体积脾脏功能的手术方式在戈谢病的外科治疗中又带来了新的挑战[12]。

Andy Petroianu多年来应用保留上极的脾胃血管的脾次全切除术治疗了慢性淋巴细胞性白血病、骨髓纤维化、戈谢病等多种慢性疾病[13]，长期随访效果良好，既保留了脾脏功能，残脾生长缓慢，又明显改善了病人症状，取得了良好的效果，最近又成功完成1例保留脾脏下极血管的脾次全切除术治疗霍奇金淋巴瘤的病人，逆转了药物的治疗抵抗[14]。Rubin等[15]报道了11例儿童戈谢病巨脾病人，保留了同龄儿童正常脾脏体积，切除了巨脾的大部分，术后免疫功能正常。

本中心从2011年开始进行戈谢病的保脾治疗，历经术后出血、纱布填塞等多年的临床探索与实践，积累了戈谢病脾次全切除术的成熟经验。成年人正常脾脏如拳头大小，病理性肿大时呈膨胀性生长，主要沿纵轴和横轴延长，厚度扩展有限，在外型上呈肥厚的“耳朵”形状，上端宽大钝圆，在胃和胰尾后方蜷缩在脾窝，下端可进入盆腔和右髂窝，可呈倒置的山丘状；在血管走行上，中上部血管走行靠近脾脏，分支多且分布紧密，脾脏下极血供相对恒定，血管走行延长，分支清晰，节段清楚。因此，保留上极的部分脾脏，残留脾脏的体积会相对较大，且可控性不强，而如果想要保留下极或者部分下极组织，无论是在操作技术上还是在保留的体积上，都具有可控的基础。

在实际中，保留脾脏的体积不是决定于预定理想的位置和大小，而是取决于脾脏的实际情况和技术的需要，主要是依赖脾脏的血供支配。我们采用保留脾脏下极动脉单一分支及伴行静脉支配的节段，保留的体积约等同于同龄人正常脾脏的大小，占原脾总体积的5%～10%，6例行脾次全切除的手术均顺利完成，术中无被迫中转全脾切除的病例，术后保留的脾脏无缺血坏死，无围手术期死亡病例。术后无腹腔出血、胰漏、感染等并发症发生。巨脾带来的占位症状得到明显改善，脾功能亢进的症状得到有效纠正，99mTc同位素显像显示保留的脾脏网状内皮细胞吞噬功能良好。

由于戈谢病属于罕见病，在我国诊断登记的病人也只有300多例，鉴于本研究病例较少，随访时间短，远期保留脾脏的功能还需监测，保留脾脏的体积也值得探讨，戈谢病的症状进展也有待观察。但目前保留脾下极血管分支的脾次全切除术在治疗成人型戈谢病在技术上是安全成熟的，短期疗效是满意的，治疗费用也是能接受的。因此，脾次全切除术在我国可以作为治疗成人型戈谢病的备选手术方法，远期疗效价值值得期待。