定喘汤治疗支气管哮喘急性发作(热哮证)疗效观察

闫小荣，贾金虎

(1.甘肃省酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000； 2.甘肃省酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000)

支气管哮喘是呼吸系统常见病，多发病，由于环境污染加重，近年来支气管哮喘的发病率有所上升，其反复发作引起肺功能进行性下降，严重影响患者的生存质量，随着雾化吸入装置的改进及新型表面激素的研发，支气管哮喘患者病情部分得到有效的控制[1-3]，但反复多次住院使得患者承担严重的医疗经济负担，部分患者因高昂的医疗费用而中断治疗，中西医结合治疗支气管哮喘急性发作期(热哮证)具有明显疗效，本研究通过对我院内科支气管哮喘急性发作(热哮证)患者应用中药定喘汤辨证加减治疗，取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年10月—2017年12月就诊于甘肃省酒泉市中医院内科诊断为支气管哮喘急性发作、中医辨证为热哮证的患者，将符合标准并签订自愿知情同意书的140例支气管哮喘急性发作患者，按随机化原则分为对照组和治疗组，治疗组70例，其中男34例，女36例，平均年龄(57.28±6.04)岁，平均病程(6.02±3.04)年，对照组70例，其中男35例，女35例，平均年龄(42.02±3.72)岁，平均病程(6.20±2.46)年，治疗组和对照组在基础资料(年龄、病程、病情轻重、症候单向)比较等方面均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

支气管哮喘急性发作诊断标准采用2016支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)中华医学会呼吸病学分会《哮喘学组支气管哮喘防治指南》[4]，中医辨证分型参考2002年国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》[5]中热哮证的分型标准。

1.2.1 纳入标准

将符合诊断标准的支气管哮喘急性发作(热哮证)、排除哮喘持续状态及对中药过敏者，自愿签订知情同意书的患者纳入受试者。

1.2.2 病例排除标准

①急性左心衰竭引起的心源性哮喘；②哮喘重症患者行气管插管及有创通气者;③妊娠或哺乳期妇女；④对中药成分过敏者；⑤合并肺恶性肿瘤、严重神经系统疾病或精神类疾病无法配合者；⑥寒哮证患者。

1.2.3 病例的剔除与脱落

①未按用法服药者；②治疗过程中自然脱落、失访者;③出现严重不良反应及中药过敏者，自行退出者等，均为脱落病例。

1.3 治疗方法

治疗组用定喘汤(由甘肃省酒泉市中医院中药房提供)，组方如下：蜜麻黄9 g,款冬花15 g，苏子9 g，法半夏10 g，杏仁9 g，桑白皮9 g，生甘草10 g，黄芩9 g。水煎服，每剂煎煮并浓缩成250 mL，每日1剂，分2次服，同时给予多索茶碱注射液(浙江北生药业汉生制药有限公司，国药准字H20040617)0.3 g，静脉滴注，1次/日，盐酸沙美特罗替卡松粉吸入剂(葛兰素威康制药公司，250 μg)50 μg/次吸入，2次/日，盐酸溴已新注射液8 mg(山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20057396)静脉滴注，2次/日。有感染的患者根据感染病原体及经验性抗感染治疗，治疗12 d，对照组只给予上述西药治疗12 d，两组治疗期间不得使用其他药物。

1.4 疗效评判

1.4.1 主要症状依据

《支气管哮喘防治指南-支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案》进行哮喘症状积分计算[6]：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状。采用积分法评定症状改善程度，轻度减轻记为1分，明显减轻记为2分，症状消失记为3分，症状无改善或加重记为0分。

1.4.2 观察指标评定

记录临床症状体征缓解时间；分别于治疗前及治疗12 d检测肺功能第1 s用力呼气量占预计值的百分率(FEV1%)、FEV1/FVC(%)及呼气峰流速值(PEF)；计算治疗12 d时完全控制率、部分控制率、未控制率。疗效判定标准[7]显效：临床症状体征明显缓解，PEF改善幅度>原有水平25%；有效：临床症状体征有所缓解，PEF改善幅度为原有水平15%～25%，需应用支气管扩张剂或激素；无效：临床症状体征未见缓解，PEF改善幅度<原有水平15%。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学数据处理分析，计数资料用χ2检验统计，计量资料用t检验统计。

2 结果

2.1 治疗组和对照组治疗前后症状改善积分比较

两组患者在治疗后第12天与治疗前比较咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状积分均较前改善(P<0.05)，但两组之间比较，治疗组治疗后咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状积分改善明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后症状缓解时间、肺功能指标比较

两组患者治疗后症状体征缓解时间比较，治疗组缓解时间小于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，肺功能指标中两组患者与治疗前比较FEV1%、FEV1/FVC(%)均较治疗前增加(P<0.05)，PEF值较治疗前降低(P<0.05)，差异均具有统计学意义，两组治疗后第12天同期比较治疗组改善更为显著(P<0.05)。见表2。

表1 治疗组和对照组治疗前后症状改善积分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，#P<0.05

表2 两组患者治疗前后各指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，#P<0.05

2.3 两组患者疗效比较

结果见表3。

表3 两组患者疗效比较表(%)

注：与对照组同期比较，#P<0.05,##P<0.01

3 讨论

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，是呼吸系统常见病，临床表现为发作性咳嗽、咳痰、气短、喘息、胸闷，部分患者仅表现为咳嗽或胸闷，本病发病机制尚未完全阐明，多与环境因素、气道对过敏性物质的高反应性、病毒、细菌感染、遗传等因素有关，发病过程中伴随多种细胞因子及炎性因子的参与，最终引起气道的痉挛，病情反复发作，可引起气道重塑及气管痉挛，并发呼吸衰竭而死亡[8]。最新研究提示全球约有支气管哮喘患者3亿多人，我国支气管患者约有3 000万，每年约有20万人死于支气管哮喘。部分患者进展为哮喘危重症[9-10]，由于该病反复发作，病程迁延，多次住院，给患者带来严重经济负担，但近年来随着雾化吸入装置的改进及表面激素的广泛应用，支气管哮喘的治疗取得长足进展[11]，然而昂贵的医疗经济负担及多次长期住院治疗，使得部分患者无力承担长期规范的治疗。中医对支气管哮喘的研究具有悠久的历史，自《内经》始，我国历代医家对哮喘的症状、病因均有丰富的研究及描述，支气管哮喘归属于中医喘证或哮病范畴，如《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内、阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”最早记录哮病的症状。《痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”，朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“哮喘必用薄滋味，专注于痰”，并指出未发以扶助正气为主，既发以攻邪气为主的治疗原则。《临证指南医案·哮》中指出:“若夫哮证，亦有初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺腧，或因吸入烟尘、异味气体导致肺失宣降，津液凝聚，痰浊内生而生哮”。指出哮病的发病诱因为外感寒邪。《病因脉治·哮病》记载:“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食所伤，或外有时令风寒之邪束其肌表，则哮喘之症作矣”。指出了哮喘的病因为外感、内伤饮食、七情所伤为主，内因为寒痰伏肺、痰饮内停。而《证治汇补·哮病》说:“哮病有痰喘之久而常发者，因内有蕴塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，博击有声，发为哮病”。若病因于寒，素体阳虚，发为寒哮，若病因于热，素体阳盛，发为热哮，久病素体肺肾不足，发为虚哮，若病情长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则从实转虚，表现为肺、脾、肾三藏虚弱之候。这也说明哮喘有寒哮、热哮之别，前期以实证为主，后期多因虚致喘，肺、脾、肾三藏虚弱，气无所主，气无所宣，气无所生，肾不纳气，后期以虚喘为主，总之，哮病有因“风”致喘，有因“瘀”致喘，有宿痰伏肺、有五脏失调而致喘者。根据热哮、寒哮之别，治疗上根据辨证论治结果，寒哮给予温化寒痰，纳气平喘，热哮给予清热化痰平喘为主，后期兼以补肾纳气平喘。

本研究予以定喘汤辨证治疗支气管哮喘急性发作期(热哮)患者，定喘汤来源于《扶寿精方》，也叫千金定喘汤(《寿世保元》卷三)。方中麻黄开宣肺气，宣肺解表，白果敛肺止咳，化痰定喘，一散一收，开宣肺气，辛温入肺经，为君药；杏仁、苏子肃降肺气兼平喘，半夏、款冬花降气化痰、润肺止咳为臣；桑白皮、黄芩清泄肺热为佐，药性寒凉，清除体内蕴积痰热，甘草调和诸药，兼以润肺为使。合而用之，共奏宣肺平喘，化痰泄热之功。全方复肺之宣降，消体内痰热，使风寒得解。本方配伍严谨，用药得宜，成为降气平喘之经典方剂。现代药理学研究证明[12-14]，麻黄的主要成分为麻黄碱和伪麻黄碱，阻止过敏介质及过敏递质释放，白果的主要成分为白果酸，有抑菌和杀菌作用，对呼吸道多种感染病原体均有显著抑制作用，另外白果还有祛疾止咳作用。杏仁的主要成分为黄酮类和多酚类，这种成分可抗氧自由基、止咳平喘、化痰等。苏子的活性成分为紫苏油，对变形杆菌、黑曲霉菌、青霉菌及自然界中的霉菌均有抑制作用。紫苏对葡萄球菌有较强的抑制作用，对大肠杆菌、痢疾杆菌也有抑制作用。另外紫苏能扩张皮肤血管，刺激汗腺分泌，故有发汗作用，亦能减少支气管分泌，缓解支气管痉挛，因而有止咳袪痰作用，紫苏还具有抗氧化作用。半夏含挥发油、少量脂肪(其脂肪酸约34%为固体酸、66%为液体酸)，具有镇咳作用及抑制腺体分泌的作用，冬花含有款冬二醇等甾醇类、芸香甙、金丝桃甙、三萜皂甙、鞣质、蜡、挥发油和蒲公英黄质等成分，具有止咳、祛痰并略有平喘作用，并舒张支气管平滑肌。桑白皮的主要成分为黄酮类，具有抗炎、抗菌作用，桑白皮煎剂对金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用，对伤寒杆菌及福氏痢疾杆菌也有轻度的抑制作用，桑皮呋喃A对金黄色葡萄球菌、分歧杆菌均有较强的抑菌活性，环桑皮素也有抗真菌作用。黄芩的主要成分为黄酮类，对革兰氏阳性、阴性菌、流感病毒均具有良好的抑菌活性，可抑制炎性介质的释放，具有抗花生四烯酸代谢，抑制前列腺素E(PGE)、白细胞三烯(LT)的生成，减轻炎性介质扩张血管、增加血管壁通透性、白细胞的趋化作用，具有显著的抗I型变态反应的作用。因此，上述药物组方，从现代药理学角度阐明，此方主要通过抑菌、抗炎、减轻炎性因子及过敏性介质释放、舒张支气管平滑肌、抗过敏反应等多个环节起到治疗支气管哮喘的作用。而李德顺[15]等通过研究定喘汤对小鼠支气管化痰试验的研究提示定喘汤可显著增加过敏性物质在支气管的排泄，与茶碱类药物相比作用更为持久，并可拮抗二甲苯等过敏性物质引起的局部炎性反应，其中以白果和麻黄起主要作用，徐长化[16]等通过对哮喘模型的小鼠进行定喘汤灌胃治疗后研究发现本方可显著松弛磷酸组胺及氯化乙酰胆碱混合液喷雾所致豚鼠离体气管平滑肌。在镇咳实验以及急性毒性实验中，徐氏等通过观察认为定喘汤有明显镇咳作用并且不良反应较小。崔振泽等[17]通过定喘汤煎剂对支气管哮喘的作用研究发现定喘汤可减少呼吸道合胞病毒感染后支气管哮喘患者的的炎症细胞的释放，减轻炎性因子及抑制嗜酸性粒细胞释放，减轻气道的炎症反应。本研究显示的定喘汤对支气管哮喘急性发作期(热哮证)患者显示出较好的临床疗效，也可能是基于本方上述药理机制所产生的作用。

本研究通过对定喘汤治疗支气管哮喘急性发作期(热哮证)患者的临床研究表明：定喘汤可显著改善热哮证患者的临床症状，缩短临床症状缓解时间，改善肺功能，降低哮喘的PEF昼夜变异率，控制哮喘急性发作，提高有效率及显效率。定喘汤对中西医结合治疗支气管哮喘具有较好疗效，定喘汤值得临床推广。