基于“脑-肠-菌轴”的“针-膏-摩”疗法治疗脑卒中后便秘的临床研究

唐江岳，向桃，杜辕滨，罗伦

(成都市第二人民医院，四川 成都 610000)

脑卒中为一种突发性的脑血管循环功能障碍，多见于老年患者。无论缺血性卒中还是出血性卒中，都会对脑组织造成损伤，从而导致“脑-肠”轴功能失衡出现排便功能障碍，再兼之患者年龄较大、长期卧床、液体摄入不足等多方面原因，很容易出现排便次数减少，粪便干硬，排便费力等便秘症状。文献研究卒中患者便秘的发生率在三成到六成左右[1]。便秘情况不仅严重影响了患者的生活质量[2]，老年脑卒中有着多种疾病并存的特点，常合并高血压、动脉粥样硬化等疾病，因便秘而屏气使劲排便还可诱发心绞痛、心肌梗死发作、脑出血、二次卒中、甚至猝死等[3]。因此防治便秘，在脑卒中病人，尤其是老年患者的康复中具有重要意义。

本研究基于的“脑-肠-菌轴”理论，认为肠道及其肠道的菌群与大脑之间的关系，是通过脑肠轴之间的神经内分泌网络系统进行调控的。脑卒中后的便秘，与平素单纯的便秘不同，是脑卒中导致患者脑肠轴功能失衡从而引起的便秘。而基于此本研究采用“针-膏-摩”疗法来治疗脑卒中后便秘患者30例，并与假揿针组30例、药物组30例进行对照，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年5月—2018年5月成都市第二人民医院收治的90例患者，采用随机数字表法，从随机数字表第2行第2列起依次取90位数字，号码除3无余数为“针-膏-摩”联合组，余数是1则为假揿针组，余数是2则为药物组，结果联合组28例，假揿针组36例，药物组26例；再从假揿针组随机调取2例进入联合组，调取4例进药物组，最终每组各30例。3组患者性别、年龄及病情等基线比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。详见表1。

1.2 诊断标准

符合罗马Ⅲ标准[4]以及国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中的便秘的诊断标准[5]；同时符合2006年中华医学会发布的《临床诊疗指南·神经病学分册》中关于脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI等影像学检查，均确诊为脑卒中患者。纳入标准：①年龄55～75岁；②神志清楚,无意识、认知功能障碍，且自愿参与本研究者；③脑卒中前无便秘史；④如之前给予治疗需经过2周的洗脱期。

表1 3组一般资料以及基线比较

1.3 排除标准

①器质性便秘或药物引起的便秘；②有慢性便秘、腹泻者；③已明确有其他胃肠道等器质性病变的患者；④已有明确肝肾疾病及恶性肿瘤的患者。

1.4 治疗方法

3组都进行下列基础治疗：①常规排便训练，嘱患者排便时腹式呼吸深吸气，屏气并收缩腹肌，集中意念，同时放松肛门外括约肌；②平时嘱咐多食粗纤维食物，如糙米、杂粮、蔬菜等，多饮水。

1.4.1 联合组

联合组采用“针-膏-摩”疗法进行治疗。

针刺方面材料选用揿针，清铃牌，规格0.20 mm×0.30 mm。取穴选百会、腹三针(任脉气海穴以及两侧水道穴)、大肠腧、天枢、上巨虚、足三里，埋针后督促患者每天按压3次，每次4～5 min，按压力度以出现有酸、胀、热或放射感为宜。埋针3日后待休息1日再进行更换，1周2轮揿针治疗，共治疗4周。

膏摩方面，本研究取玄参100 g，麦冬80 g，当归60 g，陈皮60 g，枳壳60 g，大黄20 g，生地黄80 g，桃仁40 g。将上诸味药物共研成细末状，过筛，浸泡24 h后，加入适量的凡士林，再用文火逐渐进行加热，当发现药物颜色过渡到微黄色便可关火，冷却，备用。

本研究的手法可分为腹部手法和背部手法，①腹部气海、水道、天枢(即揿针埋针所在穴位)，再加中脘、大横、腹结，手法采用一指禅推法、指揉法、摩法、点法、按法等法结合。具体步骤如下：先用揉法将药膏施于患者腹部的上述穴位，每个穴位先采用揉法和点法结合，三浅一深；再将药膏抹于治疗师的手掌，然后沿顺时针方向摩腹，顺应“升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠”的肠道通路，力量由轻逐渐可加重，以患者可耐受为宜；再从巨阙、上脘、中脘沿任脉用掌根推至中极；接着随患者的呼吸运动用中指点按患者腹结穴，正常呼气时垂直腹部向下进行点按，患者吸气时便停住，而再呼气时继续向下点按，吸气时可以停住，如此反复3次。②而背部操作取患者后背的肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、八髎，先用法往返施术于脊柱两侧背俞穴，接着继续在以上穴位上施按法、揉法。再将药膏涂抹在患者的腰骶部，采用擦法施术于八髎穴，透热为度。③在患者被动接受膏摩之后，再进行患者的主动训练，先训练患者的腹肌和腹内压，嘱患者卧床，摇高床头，斜坡位，深吸气，卷腹，保持5～10 s然后放松；接着患者平卧，双下肢并拢，膝关节屈曲并抬高臀部，练习缩肛、提肛动作，20～30 s为1组。两个动作交替进行，1次练习10组。

整个过程每次治疗时间为30～40 min，每天1次，共治4周。

1.4.2 假揿针组

假揿针组整个治疗步骤同联合组，区别在于采用的是假揿针，即揿针剥离掉SUS304不锈钢针体，只剩下针柄部的丙烯酸类树脂块、聚乙烯胶布。假揿针组相当于安慰组。

1.4.3 药物组

药物组患者在常规治疗基础上，1日2次服用乳果糖口服液(云南善美制药有限责任公司生产)，以及1日1次服用麻仁软胶囊(天津市中央药业有限公司)。若在服用过程中出现腹泻则需停药。

1.5 疗效标准观察指标

根据便秘症状及疗效评估、Bristol大便性状分型、肠道菌群实验室检查、治疗满意度进行观察。

1.5.1 便秘症状及疗效评估

依据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2005年制定的《便秘症状及疗效评估》[6]对3组患者6个方面进行问卷调查，即排便困难程度，粪便性状，排便时间，下坠、不尽、胀感，排便频度，腹胀。进行定量评分计算，分别赋予0～3分，分值越高提示便秘程度越严重。

1.5.2 Bristol大便性状分型

Ⅰ型为一颗颗硬团，患者很难排出；Ⅱ型为香肠形表面凹凸不平；Ⅲ型大便呈香肠状，但是表面稍有肉眼可观察的裂痕存在；Ⅳ型大便柔软的香肠状，表面比较光滑，肉眼看不到裂痕存在；Ⅴ型大便呈软的团块，较为容易排出；Ⅵ型大便呈泥浆状大便；Ⅶ型大便呈水样便，喷射状排出，大便完全由液体构成。

1.5.3 实验室指标

抽取60例患者空腹静脉血液，进行3 500 r/min离心，离心5 min，取上清液在-20 ℃保存后，再采用酶联免疫吸附法，检测5-HT的水平。同时采定量的新鲜大便检测双歧杆菌以及短链脂肪酸和酪酸含量情况。后者取新鲜粪便配置混悬液后；再进行梯度标准溶液的配置，并采用气相色谱仪测量出各组样品中相关短链脂肪酸和酪酸含量。再根据色谱出峰的情况，采用色谱标准曲线定性，以及峰面积进行定量。

1.6 统计学处理

运用SPSS19．0对数据进行统计学处理。采用卡方检验、t检验的分析方法进行统计。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 便秘症状及疗效评估

在治疗前3组的排便困难程度，粪便性状，排便时间，下坠、不尽、胀感，排便频度，腹胀六项指标相比P>0.05，有可比性。而干预4周后，联合组在“排便困难程度” “粪便性状” “下坠不尽”“腹胀”4项均优于假揿针组和药物组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在“排便时间”和“排便频度”两项优于假揿针组(P<0.05)，而与药物组无差异(P>0.05)，见表2、3。

表2 便秘症状“排便困难程度”“粪便性状”“排便时间”评估分)

注：与干预前相比，*P<0.05；与假揿针组相比，△P<0.05；与药物组相比，#P<0.05

表3 便秘症状“下坠、不尽”“排便频度”“腹胀”评估分)

注：与干预前相比，*P<0.05；与假揿针组相比，△P<0.05；与药物组相比，#P<0.05

2.2 Bristol大便性状分型比较

在治疗2周和4周，Bristol大便性状分型比较结果，经秩和检验，联合组在治疗后2、4周与假揿针组、药物组相比，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组治疗2周、4周后Bristol大便性状分型比较(例)

2.3 实验室检查结果比较

在治疗4周后，联合组在大便双歧杆菌、五羟色胺、酪酸和总短链脂肪酸水平与假揿针组、药物组相比，差异有统计学意义。见表5、6。

表5 治疗4周后两组患者大便双歧杆菌和5-HT水平

注：与假揿针组相比，△P<0.05；与药物组相比，#P<0.05

表6 治疗4周后粪便总短链脂肪酸(SCFA)和酪酸

注：与假揿针组相比，△P<0.05；与药物组相比，#P<0.05

3 讨论

脑卒中后便秘与一般的便秘有着不同的机制：其是因为患者脑卒中从而影响中枢系统、交感及副交感神经，破坏骨盆及肛门括约肌功能的协调性；同时中枢功能异常导致胃肠道激素分泌水平异常，引起局部胃肠功能紊乱，内分泌代谢失调；还包括脑卒中病变导致腹部膈肌横纹肌、腹壁肌肉收缩不协调，腹压下降，胃肠道压力不足；以及中枢系统受损导致上行传导纤维功能障碍，直肠感觉中枢不能传导，最终导致排便障碍[7]。同时，由于脑卒中患者并发便秘时，排便用力过度可以增高颅内压，导致已有症状加重，尤其是出血性脑卒中患者，有可能诱发再次出血，造成预后不良[8]。

而在祖国医学看来，中风便秘的病机有实亦有虚，实者多由各种原因导致气机出现紊乱致使升降失调，或者火炽灼津、肠燥津亏导致腑气不通而便秘；至于虚者多因久病伤津耗液或气虚无力推动津液的运行，导致肠道失于濡养而便秘。但总而言之，六腑泄而不藏，以司通导，中风便秘就是因为上下腑气不通。治疗该病的关键以通上导下、通导腑气为主。

至于治法，揿针属于新型皮内针，具有便捷疼痛小、留针时间长等特点。相对一般常使用的毫针，揿针的特点是刺激较为温和，一般可留针2～3 d，可以时效积累量效。而且本治疗方案，通过在头顶的百会以及在腹部的取穴，有上下同治、通上导下的目的。《黄帝内经素问·五常政大论》“病在上，治之下；病在下，治之上”。通过位置偏上的百会穴配合位置在下的腹部诸穴，上下合参，调节上下气机。

而膏摩指将传统的中药组方熬炼成膏，再以此为介质，并借助于推拿疗法来作用于患者的病变部位和穴位，达到治疗的目的，其有中药外治、手法治疗、穴位刺激的三重作用。所选的膏剂组方中，玄参滋阴润燥通便；生地黄养阴生津，可治疗肠燥便秘；麦冬同样也有润肠通便的作用，《本草汇言》提到其可以治疗“虚秘便难”，三药齐用，共奏“增液行舟”的作用；当归、桃仁活血；枳壳、陈皮行气，四者合用，即可针对肠道气机不调之标，也可以针对偏瘫气血瘀滞之本，从而标本兼顾。最后揿针与膏摩以及最后的训练结合，形成了类似于“运动针法”的情形，常规的毫针治疗时再给予患者被动推拿或主动训练，患者多有恐惧疼痛，存在顾虑；揿针治疗后，疼痛本就较小，再通过揿针激发了身体经气后，再行膏摩和训练，可以起到“1+1>2”的效果。

而在西医理论，肠道菌群是最新研究的热点问题。脑卒中后导致的便秘其实可以说是脑-肠轴的损伤。而5-羟色胺(5-HT)是脑-肠轴的关键神经递质，我们人体绝大多数的的5-羟色胺是由肠道合成的。而在肠道菌群里，双歧杆菌可诱导5-羟色胺分泌增多[9]。有研究对成人慢性便秘患者的粪便进行培养，发现双歧杆菌属和乳酸杆菌属数量均显著减少，而潜在致病菌数量增加[10]。而许多临床研究发现脑卒中后慢性便秘患者患者在双歧杆菌属显著减少的同时，直肠黏膜中5-羟色胺水平明显降低。由此可见，脑卒中、便秘、5-羟色胺、双歧杆菌形成了一条较为紧密的因果证据链条。而我们通过揿针和膏摩，调胃理气达到通上导下的目的，结果也显示，二者可以提高5-HT以及双歧杆菌的水平，从而使得“脑-肠-菌轴”协调，促进大便的排除[11-12]。

而通过联合组和假揿针组的比较，排除了心理的安慰因素，证明揿针确有疏通上下经气、通调阴阳二气的“上下通腑”，帮助患者排便的作用。而在有部分数据方面，如“排便时间”等项，联合组与药物组无差异，但我们也看到了药物组的弊端，在Bristol大便性状分型4周结果中，药物组出现了3例水样便和2例泥浆便。可见，药物组是单纯的机械通便，而没有如联合组体现出祖国医学“上下通导”“阴平阳秘”的思想。

总之，本研究通过“针-膏-摩”疗法能调整阴阳，改善胃肠功能，达到中风以及便秘二者的标本兼治。且操作简便易行，直观，效果显著，帮助脑卒中便秘病人减轻痛苦，提高生活质量，有一定的推广意义。特此披露，以飨同道。