428例慢性肾炎蛋白尿患者中医证型分析及临床用药经验总结

张玮，朱娅军，秦晴，吴双喜，米秀华

(上海市杨浦区中医医院肾病科，上海 200090)

慢性肾炎是我国的常见病、多发病，每年每百万人群中有近百人由于慢性肾炎进展到终末期肾功能衰竭(end stage renal failure, ESRD)而危及生命。黎磊石等[1]报告，我国导致ESRD的病因以肾小球疾病为主，占54.4%。在慢性肾炎疾病中，蛋白尿往往是最常见的病症之一，病机复杂。蛋白尿既反映了肾小球受到损伤，又与肾小管间质纤维化密切有关。蛋白尿是临床公认的导致肾脏病进展的一个独立危险因素。慢性肾炎蛋白尿属于中医“肾水”“膏淋”“虚劳”“腰痛”“水肿”“肾风”和“尿浊”等疾病范畴。本研究对428例慢性肾炎蛋白尿患者的中医证型进行回顾性分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

12家医疗机构(上海市杨浦区中医医院及区内11家社区卫生服务中心)就诊时间为2015年1月—2016年12月符合标准的428例门诊及住院患者。其中男性232例，占54.21%；女性196例，占45.79%。

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准

西医诊断标准：参照王海燕主编《肾脏病学(3版)》中原发性慢性肾小球疾病内容制定[2]：①符合原发性肾小球疾病。②起病缓慢，病情迁延，病程在3个月以上。随病情进展可有肾功能减退、贫血、电解质、矿物质代谢紊乱等情况出现。③可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项。除外继发性肾脏疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、药物性肾病等。

中医证候诊断标准,参照1986年第2届全国中医肾病专题学术讨论会(南京会议)通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证试行方案》[3]及1996年第12届全国中医肾病学术讨论会(无锡会议)专题讨论稿修订，本证分为脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证共5种证型，标证分为水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证共4种证型。

慢性肾脏病(CKD)诊断标准参照《美国肾脏病学会(2002)慢性肾脏病临床实践指南》[4]：①肾脏损伤(肾脏的结构与功能异常)≥3个月，伴有或不伴有GFR下降，包括血、尿成分的异常以及影像学检查的异常；②GFR<60 mL/(1.73 m2·min)≥3个月，伴有或不伴有肾脏损伤。GFR采用改良简化MDRD公式(cMDRD公式)计算[5]：cMDRD-GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×[血肌酐(μmol/L)×0.011 3]-1.234×年龄(岁)-0.179×0.79(女性)。出现上述任意一项指标即可诊断为CKD。

1.2.2 纳入标准

①受试者已签署知情同意书；②年龄18～70岁；③临床诊断为慢性肾小球疾病者，肾小球滤过率(GFR)≥30 mL/min1.73 m2；④24 h尿蛋白<3.5 g；⑤血管紧张素抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)治疗者已经过 2 周洗脱期，或在入组前未使用 ACEI/ARB类药物；⑥有效控制高血压(血压130～90/80～60 mmHg)，血钾正常范围内。

1.2.3 排除标准

①临床诊断为慢性肾小球疾病者，肾小球滤过率(GFR)<30 mL/min1.73 m2或继发性肾病，或24 h尿蛋白定量≥3.5 g；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并有心、脑、肝、造血系统等严重原发性疾病者；④有精神、认知障碍，不能遵医嘱者。

1.3 研究方法

通过对上海市杨浦区12家医疗机构(上海市杨浦区中医医院及区内11家社区卫生服务中心)就诊时间为2015年1月—2016年12月符合标准的428例门诊及住院患者进行前瞻性、回顾性总结，分析区域内慢性肾炎蛋白尿患者中医证型分布规律。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行分析，采用描述性分析(率)。

2 结果

2.1 本证中各证型的分布情况

如表1所示，对428例患者的证候特点进行分析，5种本证证型中脾肾气虚证最多，占64.72%，其次为气阴两虚证25.93%，脾肾阳虚证及肝肾阴虚证均为3.97%，肺肾气虚证1.40%。

表1 428例慢性肾炎蛋白尿患者本证中各证型的分布情况

2.2 标证中各证型的分布情况

如表2所示，对428例患者的证候特点进行分析，兼有标证的共计188例，占43.93%。其中兼有血瘀证者最多，共136例(31.78%)，其次为湿浊证46例(10.75%)，湿热证4例(0.93%)，水湿证2例(0.47%)。

表2 428例慢性肾炎蛋白尿患者标证(兼夹证)中各证型的分布情况

3 讨论

临床研究证实，肾功能损害的进展速度与蛋白尿的严重程度具有相关性，故减少蛋白尿可利于延缓慢性肾炎肾功能衰竭的进展速度[6]。近些年来，通过蛋白分子机制的深入研究，已证实足细胞相关蛋白的异常表达与慢性肾炎蛋白尿有着密切关联。对于尿蛋白阳性的慢性肾炎患者，西医往往使用激素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、免疫抑制剂等药物降低尿蛋白，但这些药物在临床使用过程中有时无法达到理想效果，亦可出现感染、骨质疏松、低血压等病人不能耐受的情况。大量临床研究表明，中医中药在慢性肾炎蛋白尿患者治疗中可发挥较好的临床治疗效果，为提高临床中医选方用药的准确性，本研究回顾性总结分析了区域内慢性肾炎蛋白尿患者的中医证型分布特点。

慢性肾炎属于中医“水肿”“膏淋”“肾水”“肾风”“虚劳”“腰痛”和“尿浊”等疾病范畴，以本虚标实为基本病机。本虚主要表现为肾、脾、肺等五脏的虚损，而以肾虚最为明显；标实主要表现为湿浊热毒浸淫、瘀血内生以及感受风寒邪气等。诚如《景岳全书》中所云：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干为病……今肺虚不能化精而行水，脾虚则土制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”《金匮要略·水气病脉症并治》记载：“血不利为水”。

本研究回顾性总结分析了区域内慢性肾炎蛋白尿患者的中医证型分布特点，提示临床上慢性肾炎蛋白尿患者中医辨证本虚标实者居多。慢性肾炎从发病、进展、到肾功能受损、肾功能衰竭的病程是一个由虚并实，湿、浊、瘀、毒等实邪夹杂为病的过程。首先，脾肾气虚是慢性肾炎发病的根本所在。肾为先天之本，主水，主气化，肾司开阖，内蕴真阴真阳。若各种病因致肾气受损，肾精不足，导致肾脏封藏失职，出现精气外泄，临床上表现为蛋白尿。脾为后天之本，主运化水湿，若饮食不节、疲劳过度、伤及脾脏，或水湿浸渍，或寒湿、湿热胶着困脾，可导致脾失健运，水谷不化，痰邪、湿气、水饮、浊毒由内而生，出现土不制水，水气泛滥肌肤发为水肿。同时，湿浊之毒，阻遏气机，水病及血，而成瘀结，终致湿浊瘀毒阻滞肾络，难以祛除。湿瘀浊毒等实邪源于正虚，日久留滞停蓄又往往会加重正气虚损。正虚、邪实互为胶着，日久正气更虚，邪气更甚，终致慢性肾炎这一疾病不断进展恶化，形成关格重症、危及生命。故慢性肾炎治疗应以补虚泻实为主，审虚实之权重，补泻各有偏重，实多虚少则泻实为主，辅以补虚，虚多实少则补虚为主，辅以泻实。据此原则选方用药，共奏良效。

本研究同时包含“补虚祛风法治疗慢性肾炎蛋白尿的疗效观察”课题，通过对100例慢性肾炎蛋白尿患者随机对照，观察补虚祛风法在治疗前后(24周)临床疗效。经统计分析得出结论，补虚祛风法可明显降低慢性肾炎蛋白尿水平(P<0.01)，升高肾小球滤过率(GFR，cMDRD公式)(P<0.01)，从而延缓慢性肾脏病的进展。

补虚祛风法是在上海市名老中医叶景华教授治疗慢性肾脏病的六十余年的经验总结基础上拟定。叶老认为慢性肾脏病病程冗长，在脾肾亏虚基础上，多兼有痰、湿、热、瘀侵袭肾络，而致精微下泄；同时叶老认为慢性肾炎的病人多因风邪起病，风性开泄，精微失固，若失治误治，风邪郁结于内，伏于肾脏，且与湿、瘀、痰、毒胶着为害，致血脉失和，肾络不通，加之湿性黏腻重浊，故尿中蛋白难以消除，致肾脏疾病缠绵不愈[7]。如《素问》中记载有“肾风”之名。高世轼有云：“病生在肾，水因风动，故名肾风”。张介宾曰：“肾主水，风在肾经，即名风水”。提示临床上需重视风邪这一致病因素，是故叶老在治疗时多用清利祛风之药，活血祛风之剂，犹喜用落得打、金雀根、扦扦活等药清利祛风、除湿通络，地龙等药搜风通络，软坚散结。根据叶老经验总结，创立制定补虚祛风法，组方以黄芪、淮山药、鹿含草、桑寄生、黄柏、土茯苓、炒地龙、积雪草(落得打)、接骨木(扦扦活)、金雀根、枳壳、陈皮、甘草等药物组成。综观全方，组方体现叶景华教授的“平衡论”思想，补虚与祛风同用，以期脏腑平衡、趋邪外出。方中重用黄芪、淮山药补脾肾之气，固精养阴；以鹿含草、桑寄生培补先天之本，补虚益肾，并驱风湿之邪，有研究证实，鹿含草(鹿蹄草)能明显提高人体组织器官中的血流量及提高cAMP在组织中的含量，促进糖代谢酶素活性提升细胞的能量代谢，使得肾脏血流量有所增加，肾脏微循环得以改善。同时，鹿含草中的化学成分鹿蹄草苷以及齐墩果酸等还有着利尿消肿功效[8]；积雪草、接骨木、金雀根祛风活血利水，研究表明，积雪草的提取物积雪草苷具有抗炎、免疫调节、抗病毒、促创伤愈合等多种药理作用[9]，同时通过抑制p38 信号通路，积雪草苷可以起到减少阿霉素对足细胞的损伤功效[10]；炒地龙疏风活血通络，研究证实地龙含蛋白水解酶等在内的多种活性蛋白，蛋白水解酶有纤溶活性，能调节纤溶系统，同时有实验表明地龙可减少细胞外基质Ⅳ型胶原的沉积，从而具有保护肾功能的功效[11]。陈皮、枳壳以理气健脾。诸药合用，扶正与祛邪并重，先天与后天之本兼顾，共奏益肾健脾平衡阴阳、清热解毒利湿化浊、活血化瘀疏通肾络之效，补虚祛风法很好地体现出中医整体观念，利于临床辨证施治、随证加减。

本研究回顾性总结分析了区域内慢性肾炎蛋白尿患者的中医证型分布特点。总结出本证中脾肾气虚证最多，标证中血瘀湿浊证最多，提示治疗应以补虚泻实为主，据此原则选方用药。同时，临床上需重视风邪这一致病因素，疏风以散邪，祛风以除湿，搜风以通络，诸药配伍，共奏良效。