泻肺止咳合剂治疗社区获得性肺炎(风热犯肺型)的临床观察

杨艳华，孟巍，王雪飞，苏庆珠，董薇

(黑龙江省齐齐哈尔市中医医院，黑龙江 齐齐哈尔 161000)

社区获得性肺炎(CAP)是一种在医院外罹患的感染性肺实质炎症。尽管医疗护理和抗微生物治疗已取得进展，但CAP仍是威胁人群健康的常见感染性疾病之一，是导致死亡和住院的重要原因。对于CAP的治疗应在确立其临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，根据当地病原菌的流行趋势实施初始经验性抗感染治疗。但随着抗生素的广泛使用所致的耐药、病原体变迁和免疫损害宿主增加等因素对CAP预后的影响已经成为临床上必须正视的问题[1-2]。中医药在改善CAP疾病临床症状、提高疗效等方面有较为明显的优势[3-5]。本研究采用随机对照的临床试验，在抗生素治疗基础上加用泻肺止咳合剂治疗社区获得性肺炎(风热犯肺型)30例，临床疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年2月—2018年8月在齐齐哈尔市中医医院肺病科病房确诊并接受住院治疗的社区获得性肺炎(风热犯肺型)患者60例。按随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男12例，女18例；年龄24～73岁，平均(43.68±4.25)岁；病程1～7 d，平均(4.37±1.81)d。对照组男9例，女21例；年龄22～75岁，平均(45.13±3.96)岁；病程1～7 d，平均(4.62±1.76)d。两组患者在一般资料方面比较，经统计学处理，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

①CAP的西医诊断标准符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)标准[6]。②风热犯肺型辨证标准符合《中医病证诊断疗效标准》中“风热犯肺型”的证候诊断标准[7]：主症：咳嗽，咳痰黄稠，喘息气粗(咳嗽频作而剧烈，咳声高亢粗糙或咳声嘶哑，咽喉干燥疼痛，咯痰不爽，痰黄稠而粘)。次症：伴咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，身热，恶风等表证，舌尖红苔薄黄，脉浮数。具备全部主症和3项以上次症即可诊断为风热犯肺证候。

1.3 纳入标准

①年龄18～75周岁(包括18周岁和75周岁)，男女不限；②符合上述CAP的西医诊断标准和风热犯肺型辨证标准，且放射学检查确认的肺炎(CXR或CT显示新发的或进展性肺部侵润)和急性疾病(病程≤7d)伴有下呼吸道感染的临床体征、症状；③PORT危险分级III级或IV级(PORT评分>70且≤130);④患者必须需要初始住院;⑤患者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①PORT评分≤70分(PORT危险分级I级或Ⅱ级)，PORT评分>130(PORT危险分级V级)，或需要收入ICU治疗；②适于在门诊使用口服抗微生物药物治疗的CAP；③确诊或怀疑由社区获得性病原菌之外的其它病原体所致的呼吸道感染(如呼吸机相关肺炎、医院获得性肺炎、明显的/显著的吸入性肺炎、可疑的病毒、真菌或分支杆菌肺部感染)；④非感染性原因所致肺部浸润(如肺栓塞、吸入性化学性肺炎、过敏性肺炎、充血性心力衰竭)；⑤脓胸(不包括非化脓性肺炎旁胸腔积液)；⑥微生物学检查确定为头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药的病原菌，或从流行病学角度或临床情况表明很可能是头孢哌酮钠舒巴坦钠耐药的“典型”的病原菌；⑦已知或根据流行病学证据怀疑的非典型病原体感染；⑧随机化前96 h内使用抗微生物药物治疗的社区获得性肺炎；⑨因任何原因需合并使用抗微生物药物或全身抗真菌感染药物治疗；肺部肿瘤、囊性纤维化，进展型致死性疾病、妨碍肺部分泌物清除的慢性神经系统疾病、预期寿命小于或等于3个月；观察药物治疗开始前3 d内使用丙磺舒，或需要同时使用丙磺舒；需要同时使用全身皮质类固醇治疗的感染或情况；患有明显的肝脏、血液病或免疫学疾病，如已知急性病毒性肝炎、腹水或肝性脑病等终末期肝病的临床表现、当前已出现或预计可能出现中性粒细胞减少症、血小板计数减少(小于60 000/mm3)；即刻威胁生命的疾病，包括但不限于当前或可能出现呼吸衰竭、急性心衰、休克、急性冠脉综合征、不稳定性心律失常、高血压急症、急性肝衰竭、活动性消化道出血、严重的代谢异常(如糖尿病酮症酸中毒)或急性脑血管事件；过敏体质，或对本研究所用药物已知成份过敏者；妊娠期或准备妊娠、哺乳期妇女；研究者认为可能损害患者安全性或降低研究数据质量的情况。

1.5 给药方法

基础对症治疗：两组均根据入组患者病情给予氨溴索或溴已新注射液以祛痰；硫酸特布他林超声雾化或异丙托溴铵以解除支气管痉挛；出现低氧血症给予吸氧。

对照组：给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(生产厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字H20043550)2.0 g加入0.9%氯化钠的生理输液袋中，每(12±1)h 1次的2.0 g的头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，每次的输液时间为(60±20)min。疗程7～14 d，期间肺炎症状和体征完全消退，或肺炎症状和体征改善至无需进一步抗微生物药物治疗，即可停止用药，结束本研究。

治疗组：给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+泻肺止咳合剂治疗。泻肺止咳合剂方药组成：桑叶20 g，菊花15 g，杏仁15 g，连翘15 g，薄荷15 g，桔梗20 g，黄芩15 g，前胡15 g，知母20 g，甘草10 g。泻肺止咳合剂由齐齐哈尔市中医医院制剂室提供。每次50 mL口服，每日2次。疗程7～14 d，期间肺炎症状和体征完全消退，或肺炎症状和体征改善至无需进一步抗微生物药物治疗，即可停止用药，结束本研究。

1.6 观察指标

①观察两组治疗后咳嗽/咯痰完全消退时间、发热完全消退时间和肺部听诊啰音完全消退时间。②观察两组治疗后第14天随访的肺炎症状和体征的临床疗效情况。③观察两组治疗前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)变化情况。两组患者分别于治疗前、治疗后采集空腹静脉血4 mL，采用ELISA法测定血清中TNF-α、IL-6水平。

1.7 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]拟定，即：临床治愈：肺炎症状和体征完全消退；显效：肺炎症状和体征均明显改善；有效：肺炎症状和体征均有所好转；无效：肺炎症状和体征未见改善，或肺炎症状和体征复发(如新发咳嗽或咳嗽增加、痰增多、脓痰或痰性质改变、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、听诊提示肺炎、胸膜炎性胸痛等)。

1.8 统计学处理方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为76.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组肺炎症状和体征完全消退时间比较

治疗后，治疗组在咳嗽/咯痰、发热、肺部听诊啰音消退时间方面均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组肺炎症状和体征完全消退时间比较

注：与对照组比较，**P<0.01

2.3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平变化比较

与治疗前比较，两组TNF-α、IL-6均明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗后，治疗组TNF-α、IL-6水平低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平变化比较

注：与本组治疗前比较，##P<0.01；与对照组治疗后比较，**P<0.01

3 讨论

社区获得性肺炎是临床常见的且病死率较高的感染性疾病之一[9-10]。CAP的临床症状变化较大，可轻可重，常表现为咳嗽、咳痰，发热，或原有呼吸道症状加重，甚至会出现血痰或脓性痰，伴有或不伴有胸痛。CAP临床症状的轻重取决于病原体和宿主呼吸道局部及全身免疫防御机制损害的状态。近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，但肺炎总的病死率仍有上升趋势[11]，给患者及社会带来沉重的负担。

CAP尚属中医学的“风温肺热”“咳嗽”等范畴[12-13]，临床诊疗辨证中以风热犯肺证最为多见。本病证的病因病机在于外感风热之邪或风寒郁久化热，热邪循经上逆犯肺，肺失宣肃，肺气上逆。临证应以祛邪利肺治之。本组研究采用泻肺止咳合剂(院内制剂)治疗，所选方药中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、甘草能宣肺止咳，清热生津；黄芩、知母可清肺泄热；前胡苦辛微寒而清肺热，化痰热，散风邪，其功长于下气，为痰气要药。诸药配伍共奏疏风清热，宣肺化痰之功。本研究结果显示，治疗组总有效率为93.33%优于对照组的80%(P<0.01)；治疗后，治疗组在咳嗽/咯痰、发热、肺部听诊啰音消退时间方面均明显优于对照组(P<0.01)。

TNF-α是一种参与正常炎症反应和免疫反应的促炎细胞因子，由巨噬细胞和单核细胞产生。白细胞介素是非常重要的细胞因子家族，其在免疫细胞的成熟、活化、增殖和免疫调节方面起着重要作用。研究表明[14]，TNF-α和IL-6等在内的炎性因子参与机体的多种生理及病理反应，在许多病理状态下产生增多[15]。在感染状态下，机体会释放TNF-α与IL-6在内的多种炎性因子，进而加重炎症反应损伤。TNF-α与IL-6被认为其水平的高低可反映感染的严重程度[16-17]。本研究结果显示，与治疗前比较，两组均能降低TNF-α、IL-6水平(P<0.01)；治疗后，治疗组TNF-α、IL-6下降水平显著优于对照组(P<0.01)。

综上，在抗生素治疗的基础上加用泻肺止咳合剂治疗社区获得性肺炎(风热犯肺型)能够提高临床疗效，缩短咳嗽/咯痰、发热、肺部听诊啰音消退时间，降低血清TNF-α、IL-6水平，并由此推测其作用机制可能与泻肺止咳合剂抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应有关。