喉返神经监测在甲状腺癌根治术中的临床应用

张见黎 王国安

1 沈阳市康平县卫生健康与行政执法中心 （辽宁 沈阳 110500）2 沈阳市康平县人民医院普外科 （辽宁 沈阳 110500）

内容提要： 目的：探讨喉返神经监测在甲状腺癌根治术中的临床应用价值。方法：选取康平县人民医院2017年1月～2018年8月收治的160例甲状腺癌患者作为本次研究对象，以其中行喉返神经监测的80例患者建立观察组，以另外80例未行喉返神经监测患者建立对照组，对比两组的手术治疗情况。结果：观察组的神经全程显露时间相比于对照组更短，手术时间更短，对比差异显著（P＜0.05）；观察组术后暂时性声带麻痹的发生率相比对照组更低（P＜0.01），在永久性声带麻痹对比上两组患者未见显著差异（P＞0.05）。结论：对于在甲状腺癌的手术当中，应用神经监测技术更有助于对喉返神经的快速识别及保护，减少手术时间，该方法的应用可使暂时性喉返神经麻痹发生率下降。

甲状腺癌是内分泌系统常见的一种恶性肿瘤疾病，在近年来，见该病的发病率有上升的趋势[1,2]。对于甲状腺癌，手术治疗是临床上最有效的手段之一，当前对于分化型的甲状腺癌手术的最小切除范围取甲状腺腺叶、峡部切除术+同侧中央区淋巴结清扫术。但该术式可能增加喉返神经损伤风险，临床经验丰富的甲状腺外科医师在实施该术式后造成永久性喉返神经损伤的概率仍有0%～3%。当前，术中神经监测（IONM）技术开始应用于甲状腺外科的手术当中，对于IONM技术的应用，研究者仍存在有不同的观点，但多数认为该技术有助于对喉返神经进行鉴别和保护，对此，研究以探讨喉返神经监测在甲状腺癌根治术中的临床应用价值，具体内容如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2017年1月～2018年8月收治的160例甲状腺癌患者作为本次研究对象，以其中行喉返神经监测的80例患者建立观察组，以另外80例未行喉返神经监测患者建立对照组。纳入患者均为分化型甲状腺癌且首次行手术治疗，于术前未予以超声介入或同位素等相关的治疗措施。对照组中男性29例、女性51例，患者年龄37～74岁，平均（46.3±7.6）岁，术式选择上，腺叶、峡部切除+中央区清扫40例，全切+双侧中央区清扫22例，全切+中央区+颈侧区清扫18例。观察组中男性28例、女性52例，患者年龄35～76岁，平均（47.5±7.8）岁，术式选择上，腺叶、峡部切除+中央区清扫38例，全切+双侧中央区清扫23例，全切+中央区+颈侧区清扫19例。两组患者的一般资料对比上均未见显著差异，研究具有可行性，纳入对象于研究开展前均签署知情同意书，研究同时经过院伦理委员协会的审批。

1.2 监测方法

观察组应用美敦力生产型号为NIH.Response2.0的神经监测仪器进行神经监测。甲状腺癌根治术术前常规进行电子喉镜检查并记录声带的运动功能以排除因肿瘤侵犯神经所引起的神经麻痹。术中经维库溴铵（0.05mg/kg）麻醉诱导，于可视喉镜的引导下进行气管插管并保证气管导管2侧的蓝色区域电极与声带的接触良好。对于皮下回路电极以及接地电极置于患者的双肩，在对所有的电极进行连接后，检查监测仪的电极界面，其中，单电极的电阻抗应＜5kQ、阻抗差值控制＜2kQ，通过双指叩击环甲肌，当仪器的界面出现有相应波幅则可认为神经监测系统正常。在术中进行神经检测的顺序遵循IONM的标准化程序，分别为V1-R1-R2-V2顺序：V1为喉返神经在显露前通过对迷走神经进行直接刺激获得的信号，R1为喉返神经在首次定位后所获得肌电信号，R2为手术结束时对喉返神经的近心端进行刺激所获得信号，V2为术野彻底止血后对迷走神经进行刺激所获得信号。V1、V2信号通过3.0mA对颈总动脉鞘的刺激后获得，R1、R2信号通过1.0mA对喉返神经的刺激后获得。术后常规进行电子喉镜检查并于术前的声带运动功能检查进行对比，检查环杓关节是否存在脱位现象、声带的水肿情况等。

1.3 统计学分析

通过SPSS16.0统计软件处理数据，其中计量性数据采用±s进行描述，组间的对比采用t值检验，计数数据的对比采用χ2进行检验，P＜0.05表示存在显著差异，具有统计意义。

2.结果

观察组124根神经、对照组127根神经，观察组的神经全程显露时间相比于对照组更短，手术时间更短，对比差异显著（P＜0.05）；观察组术后暂时性声带麻痹的发生率相比对照组更低（P＜0.01），在永久性声带麻痹对比上两组患者未见显著差异（P＞0.05），见表1。

表1.两组患者治疗情况对比

3.讨论

喉返神经麻痹是当前甲状腺癌手术根治治疗后常见的一种并发症状。通常导致发生神经麻痹的因素包括超声刀与电刀热传导的损伤、牵拉伤、压迫损伤，且最严重为缝线误扎以及神经断裂导致[3]。当喉返神经有2根及以上分支存在也会增加神经损伤机会[4,5]。在甲状腺手术中，进行常规显露神经能助于减少术后发生神经麻痹症状。甲状腺下动脉、Berry韧带以及气管食管沟是作为寻找喉返神经的标志。对于神经损伤，其还可能对甲状腺癌手术彻底性造成制约并影响到患者的预后。当前对神经的识别上可通过肉眼识别以及内镜下识别。近年来，通过IONM电生理功能识别的运用也越来越广泛，有研究提示在甲状腺手术中IONM可有效减少神经损伤并缩短手术的时间。但也有研究提示IONM对于减少神经损伤上无帮助。本次研究通过对有无使用IONM展开对比发现，应用IONM可使暂时性的喉返神经麻痹风险降低，在永久性喉返神经麻痹的比较上，2组未见显著差异。研究提示经喉返神经监测下患者的喉返神经显露时间明显缩短，手术时间减少。在术中发现，通过神经探测仪能快速找到神经。此外，在神经与血管的鉴别上，应用IONM也有较大优势，经喉返神经监测无需通过部分间断试验，更有利于对喉返神经分支进行保护。

综上所述，对于在甲状腺癌的手术当中，应用神经监测技术更有助于对喉返神经的快速识别及保护，减少手术时间，该方法的应用可使暂时性喉返神经麻痹发生率下降。