针灸联合推拿牵引治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与安全性

沈忠伟 汪海东 王胜

[摘要] 目的 探討针灸联合推拿牵引治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与安全性。 方法 根据随机对照原则，将本院2016年12月～2017年11月收治入组的腰椎间盘突出症患者110例，分成对照组55例和干预组55例和对照组予以牵引联合西医药物进行治疗，干预组予以针灸联合推拿牵引进行治疗。观察分析两组患者治疗前后各项临床症状的统计结果及安全性。 结果 干预组有效率高达92.73%，明显高于对照组的78.18%（P<0.05）;治疗后两组患者的VAS评分及主要症状体征评分均显著低于治疗前，且干预组均明显低于对照组（P<0.05）。治疗后两组患者的疼痛、单项及日常活动能力的评分和ODI的总分均低于治疗前，且干预组评分的下降幅度较对照组更显著（P<0.05）;两组患者治疗后的腰椎关节活动度较治疗前显著提高，且干预组腰椎关节活动度的恢复程度较对照组更显著（P<0.05）;治疗过程中两组患者中均未出现不良事件。 结论 以针灸联合推拿牵引的方法进行治疗的干预组各项临床症状的改善情况明显优于对照组，且安全性良好，具有临床中推广价值。

[关键词] 针灸;推拿;牵引;腰椎间盘突出;腰痛

[中图分类号] R246.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of acupuncture combined with massage and traction in the treatment of lumbar disc herniation. Methods According to the principle of random comparison， 110 patients with lumbar disc herniation admitted in our hospital from December 2016 to November 2017 were divided into the control group （n=55） and the intervention group （n=55）. The control group was treated with traction and Western medicine. The intervention group was treated with acupuncture combined with massage and traction. The statistical results of clinical symptoms and safety before and after treatment in the two groups were observed and analyzed. Results The effective rate of the intervention group was 92.73%， which was significantly higher than that of the control group（78.18%）， P<0.05. The VAS score and the main symptom score of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment. And the score of the intervention group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. After treatment， the scores of pain， individual and daily activity ability， and the total score of ODI were lower than those before treatment， and decrease degree of the scores in the intervention group were more significant than that in the control group（P<0.05）. The lumbar joint mobility after treatment in the two groups was significantly improved compared with that before treatment. And the degree of recovery of lumbar joint activity in the intervention group was more significant than that in the control group（P<0.05）. No adverse events occurred in the two groups during the treatment. Conclusion The acupuncture combined with massage and traction in the intervention group has obviously better improvement of clinical symptoms than that of the control group， which has good safety and clinical promotion value.

[Key words] Acupuncture; Massage; Traction; Lumbar disc herniation; Low back pain

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎间盘退行性变及损伤等原因造成纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激邻近组织而表现出的一种临床综合征，是造成腰痛和坐骨神经痛的主要原因。该病在临床上属常见病及多发病，多数成年人均会在某些年龄段受到该病症的侵扰，发病率为20%～30%[1-2]，LDH相关临床症状的严重程度因人而异，而疼痛及行动能力障碍严重影响着患者的工作和生活[3]。中医针灸推拿治疗腰背痛历史悠久，疗效亦受到国内患者的认可，为了探寻中医治疗LDH的理论依据及临床操作方法，本研究以针灸推拿联合牵引治疗LDH，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年11月从本院收治入组的LDH患者110例，按就诊顺序随机分为两组，即干预组55例和对照组55例。所有入组患者均经CT或MRI检查确诊。其中干预组男34例，女21例;年龄30～50岁，平均（40.6±6.49）岁;病程1～7年，平均（3.4±3.49）年;突出部位：L3-4突出11例，L4-5突出28例，L5～S1突出16例。对照组男36例，女19例;年龄30～50岁，平均（41.4±6.75）岁;病程1～7年，平均（3.6±2.75）年;突出部位：L3-4突出9例，L4-5突出30例，L5～S1突出16例。两组患者的各项临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核并获得批准，所有入组患者均自愿签署知情同意书。

1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[4]：（1）患者既往有腰部外伤及慢性劳损史;（2）常伴有腰部疼痛、臀部疼痛或下肢放射性疼痛者;（3）腰部活动受限、脊标侧弯、腰椎的生理曲度消失、突出位置的椎旁伴有压痛且可放射至下肢;（4）患者行直腿抬高试验或直腿抬离加强试验呈阳性;（5）跟腱和膝反射减弱、完全消失，拇趾脊伸力量下降;（6）影像学检查：X线检查结果可见脊柱侧弯、腰椎前凸消失、椎间盘变窄、椎间盘边缘伴有骨质增生;MRI、CT等检查可显示间盘突出的部位及突出程度。

1.3 纳入标准

（1）符合《中医病症诊断疗效标准》[4]及《腰椎间盘突出症》[5];（2）年龄30～50岁;（3）两周内未使用其他药物治疗LDH;（4）能够耐受针灸;（5）无手术指征，同意保守治疗;（6）愿意签署知情同意书，并配合本次研究且依从性良好。

1.4 排除标准[6]

（1）LDH病情急性发作时间在1个月以上者;（2）属于中央型腰椎间盘脱出者;（3）同时合并有椎管内肿瘤、结核、结核椎体转移及骨折等非原发性腰椎间盘突出者;（4）合并有脊髓圆锥综合征或马尾神经受压等病情严重者;（5）合并有其他脏器、系统的严重疾病者;（6）妊娠及哺乳期女性;（7）有精神疾病，有可能影响治疗过程者。

1.5 病例脱落[7]、剔除标准及处理办法[8-9]

（1）未能按时配合治疗者;（2）治疗过程中出现不良事件无法继续后续研究者;（3）提出终止实验，结束治疗者;（4）中途接受其他方法治疗LDH者;（5）所有脱落及剔除病例的临床疗效，干预组均按无效处理，治疗后的相关数据按与治疗前的数据相同处理;对照组均按有效處理，相关数据按与同组疗效均值相同处理。

1.6 方法

对照组：（1）口服依托考昔片，每天1次，每次1片，坚持服用8周;（2）采用TR-200型牵引床进行仰卧式平面牵引，初始牵引质量为20 kg，根据不同患者的耐受程度逐步增至其体重的60%，每天一次，每次30 min，连续牵引6 d，停1 d，共进行8周牵引。干预组：①针灸治疗，取穴：双侧肾俞、膀胱俞、大肠俞、关元俞、L3～L5夹脊穴、环跳穴，以及委中、腰阳关。有局部疼痛者加阿是穴。操作：25×40 mm毫针直刺，于肾俞、关元俞行平补平泻捻转法，于环跳穴行平补平泻提插法，留针30 min，每隔1 d针灸1次，连续8周。②推拿治疗 手法：揉法、摩法、推法、滚法、拿法、按压法、拔伸法等。操作：患者俯卧位，医者立于患侧，先于腰骶部施以轻柔掌摩法，小鱼际滚法治疗;再用掌根或前臂揉压腰骶部脊柱两侧3遍。用小鱼际横擦腰骶部及脊柱两侧骶棘肌行小鱼际擦法，以透热为度。接着用掌推法沿患侧臀部、大腿后侧直推至小腿后侧3遍。推拿过程中着重按压痛点，以尽可能地放松患者腰背部的肌肉群，从而达到解除组织粘连、缓解患者疼痛、舒筋通脉、活血祛瘀的作用，每隔1 d推拿1次，每次30 min，连续8周。③牵引方法同对照组。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 疗效评价标准[4]  临床治愈：临床上的主要相关症状、体征全部消失，腱反射恢复正常，X线检查显示椎体间隙基本恢复;有效：临床上的主要症状、体征明显缓解，直抬腿加强试验阴性;无效：临床上的主要症状、体征均无改善。

1.7.2疼痛程度  两组患者治疗前后的疼痛程度采用VAS评分采用视觉模拟量表（VAS）进行评估，分数在0～10分，0分表示没有疼痛，10分表示疼痛无法忍受。

1.7.3 Oswestry功能障碍指数（ODI）  同时采用Oswestry功能障碍指数（ODI），ODI为疼痛、单项功能、日常活动能力三方面评分的总和，分数越高表示功能障碍程度越重[10]。

1.7.4 关节活动度  以关节活动度（包括腰椎前屈与后伸活动范围）评估两组患者治疗前后的腰椎关节改善情况。

1.7.5 症状、体征的评分  观察比较治疗前后两组患者主要症状、体征的评分，包括下腰背痛、腿痛或麻痛、步行能力、直腿抬高、感觉障碍、运动障碍等，其分级与评分标准参照文献[11]进行。

1.8 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者的临床疗效比较

2.2 治疗前后两组患者的VAS评分及主要症状体征评分比较

两组患者治疗前的VAS评分及主要症状体征评分无明显差异（P>0.05）;治疗后两组患者的VAS评分及主要症状体征评分均显著低于治疗前，且干预组均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 治疗前后两组患者的ODI评分比较

两组患者治疗前的ODI评分无统计学差异（P>0.05）;两组患者治疗后疼痛、单项功能和日常活动能力各个方面的评分和ODI总分均低于治疗前，且干预组的评分下降幅度较对照组更加显著（P<0.05）。见表3。

2.4 治疗前后两组患者的腰椎关节活动度比较

两组患者治疗前的腰椎关节活动度无统计学差异（P>0.05）;两组患者治疗后的腰椎关节活动度均较治疗前明显增加，且干预组腰椎关节活动度的恢复度较对照组更加显著（P<0.05）。见表4。

2.5治疗前后两组患者安全性比较

对照组患者治疗期间，有3例患者发生恶心、消化不良症状，考虑与依托考昔有关，但程度均较为轻微。干预组中，有2例患者发生与依托考昔相关的恶心和轻微腹痛，针刺部位发生轻微红肿2例。由于程度均较轻，未采取针对性治疗措施，所有患者的不良反应症状或并发症均在5 d内自行消失。整体而言，对照组和干预组的安全性均较好。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰椎间盘纤维环破裂后，髓核突出刺激或压迫脊神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，常伴有坐骨神经痛等症状为特征的一种临床综合征[12]。本病是临床上腰腿痛最常见的原因之一，严重影响患者的工作和生活质量。有调查数据表明，1990年～2010年20年间，中国伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）从28.1%上升至39.4%，导致这一结果的主要因素中腰背痛排在第三位，仅次于心血管疾病及癌症[13]，由此可见，腰背痛对我国人们健康和生活质量带来的影响之大。目前LDH的主要治疗手段为手术治疗和保守治疗，而手术治疗患者的接受度较低[14]，而临床实践表明，80%～95%的腰椎间盘突出症患者可通过保守治疗达到较为满意的效果，且临床上选择保守治疗的患者较多[15]，针灸疗法是中医治疗腰椎间盘突出症的有效疗法之一，已被世界卫生组织确认并推广应用[16]，牵引和推拿亦是临床常用的保守疗法。中医对于LDH的认识多根据临床症状将其归为“腰痛”、“痹症”或“痿症”，病位在腰部，与肾及足太阳膀胱经、督脉等关系密切，多因感受外邪、跌扑损伤、劳欲太过等因素导致腰部经络气血阻滞或经络失于温煦、濡养，均可致腰痛[17]。

本研究依据培补肝肾、祛瘀通络、益气行血的治疗原则，以针灸及推拿手法刺激穴位、经络及患病部位以行气活血、滋补肝肾、祛瘀止痛，同时配合牵引疗法减轻或解除突出组织压迫情况的方法，在临床上取得了良好效果，干预组的有效率高达92.73%，且患者的疼痛程度、腰椎关节活动度、症状体征評分及日常活动能力等有了明显改善，治疗过程中未见不良事件，安全性良好。其治疗机制可能是针灸治疗能降低神经应激功能，改善神经根周围的微循环，减轻或消除充血、水肿等炎症反应，促进损伤神经的修复，缓解腰部肌肉紧张、痉挛状态，减轻对神经根的机械压迫，且能有效促使患者的神经中枢释放止痛物质[18]。王振日[19]、林龙等[20]研究也表明推拿手法的反复振荡冲击力可使痉挛状态的腰肌得以有效放松，让肌肉恢复到生理状态，通过揉按腰臀部肌肉、韧带、痛性筋索等病理性条索状组织和弹拨压痛点（阿是穴），改善局部血液循环，促进气血运行，有利于致炎致痛物质的吸收，达到放松肌肉、解除痉挛、舒筋通络止痛的作用，同时亦减轻了腰部不适感。

通过本次研究，观察对比并结合统计学分析了针灸联合推拿牵引治疗腰椎间盘突出症的临床疗效与安全性相比较传统西医治疗的优势。在临床疗效、VAS评分、ODI评分、腰椎关节活动度以及安全性方面，针灸联合推拿牵引的治疗手段均优于传统西医治疗，差异有统计学意义。

综上所述，在理论指导基础上的临床随机对照试验充分说明针灸联合推拿牵引治疗LDH可以有效提高临床治疗效果，其治疗机制可能是针灸推拿及牵引能够缓解肌肉的紧张、痉挛状态，降低神经应激功能，改善神经根周围的微循环，减轻炎症反应，促进损伤神经的修复，从而缓解患者痛苦，改善患者的腰椎功能，降低LDH对患者生活及工作的影响，值得在临床上推广和使用。

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（收稿日期：2018-04-09）