双侧子宫动脉栓塞术治疗产后出血疗效及对患者卵巢功能的影响*

赵 静,屈海娜

西安市第四医院产科(西安 710004)

产后出血为产科常见的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一，大部分的产后出血患者经药物、去除病因、补血等保守治疗后均可康复，然而对于少部分难治性产后出血患者保守治疗的疗效往往有限[1]。宫缩乏力是导致产后出血发生的主要原因之一，对宫缩乏力引发的产后出血进行及时治疗，能够减少使用子宫切除术，双侧子宫动脉栓塞术(Bilateral uterine artery embolization ，TAE)是一种血管介入手术，多项研究发现，其用于治疗宫缩乏力性产后出血效果较好，TAE能够进行精准的靶向治疗，产生的创伤较小，且无需全身麻醉，并能够有助于保留患者的生育功能[2-4]。但是目前关于TAE术对患者卵巢功能长期影响的研究较少，因此，本研究以本院80例宫缩乏力引发的产后出血患者为研究对象，研究了TAE对宫缩乏力性产后出血患者的治疗效果及对卵巢功能的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年1月至2018年1月我院收治的宫缩乏力性产后出血患者80例，患者均符合宫缩乏力性产后出血的诊断标准[5]，并采用TAE术进行治疗，年龄24～43岁，平均年龄(29.36±4.74)岁，孕周37～41周，平均孕周(39.51±2.64)周，初产妇47例，经产妇33例，剖宫产49例，经阴道分娩31例，患者出血量1000 ml以下20例，1000～2000 ml 28例，2000 ml以上32例，患者平均出血量(1867.53±584.69)ml。纳入标准：生命体征平稳；耐受移动和手术者；同意本研究者；孕前月经周期和经量均正常。排除标准：DIC晚期；造影剂过敏者；凝血功能异常者；心肝肾等脏器严重功能不全者；内分泌疾病者；不接受随访者；中途退出者。本研究经本院医务科审核通过后进行。

2 手术方法 术前对所有患者进行凝血功能、血常规、肝功、心电图、输血等常规检查和治疗。随后对患者进行1%利多卡因麻醉后，在右侧股动脉处进行穿刺插管， Seldinger术导入5F Cobra导管后，将导管尖端插入双侧子宫动脉中，随后注入造影剂进行造影。在德国西门子Artis zee Ⅲ biplane 数字减影血管造影机(DSA)下明确患者出血的部位及血管位置，随后使用PVA颗粒和明胶海绵条栓塞，DSA下观察子宫动脉血流，若发生减慢或者停止，则表明栓塞完成。

3 疗效分析 对所有患者的术后止血时间、手术时间，及臀部疼痛、发热、盆腔脏器损伤、血栓等不良反应进行观察并记录。

4 卵巢功能的变化 ①术后不同时间月经的变化。对所有患者进行为期1年的随访，分别在术后3个月、6个月、12个月时测定患者发生月经量增多、月经周期延长、月经量减少的发生率，并对患者月经复潮时间进行记录，包括3月内、4～6月和7～12月月经复潮的人数比例。②不同时间性激素水平的变化。分别于患者术前、术后1个月、3个月、6个月和12个月抽取静脉血，离心后取血清-20℃下进行保存待测，检测项目包括黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和孕激素(P)水平。

结果

1 疗效分析 80例患者行TAE后，均成功的将子宫双侧动脉栓塞，并完成止血，其中患者术后止血时间为3～9 min，平均术后止血时间为(4.87±1.53)min，患者手术时间为28～57 min，平均手术时间为(38.59±7.42)min。80例患者中，35例(43.75%)患者出现臀部疼痛症状，经镇痛剂口服后症状消失，42例(52.50%)患者出现发热症状，经抗生素和对症治疗后，3 d内患者体温均恢复正常，所有患者均未出现误栓、盆腔脏器损伤、血管破裂、血栓等严重并发症的发生。

2 术后不同时间月经的变化 80例患者中，3月内月经复潮患者49例(61.25%)，4～6月内月经复潮患者27例(33.75%)，7～12月内月经复潮患者4例(5.00%)。随着术后时间的变化，患者月经增多、月经周期延长和月经减少的发生率均显著降低(P<0.05)，其中术后3个月月经增多、月经周期延长和月经减少的发生率显著高于术后6个月和术后12个月(P<0.05)，术后6个月和术后12个月月经周期延长和月经减少的发生率显著高于术后12个月(P<0.05)。术后6个月月经增多的发生率与术后12个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后不同时间月经的变化[例(%)]

注：与术后3个月相比，*P<0.05；与术后6个月相比，#P值<0.05

3 不同时间性激素水平的变化 术前、术后1个月、3个月、6个月和12个月患者体内LH、FSH、E2和P的水平变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同时间性激素水平的变化

讨论

产后出血是产科常见并发症，发生率约占科室分娩总数的2%～3%，是导致产妇死亡的主要原因[6]。宫缩乏力、胎盘部分植入和子宫动脉破裂等因素均可导致患者产后出血的发生，其中宫缩乏力是主要因素，在将胎盘、凝血功能障碍等因素排除后，若患者同时合并巨大儿、羊水过多、产程过长等宫缩乏力的危险因素，即可诊断为宫缩乏力性产后出血[7]。患者在较短时间内的大量出血可引发失血性休克，不及时救治可能会使患者脑垂体发生缺血性坏死，甚至危及产妇生命[8]。当发生宫缩乏力性产后出血时，进行及时有效的止血、输血，预防失血性休克和感染的发生至关重要，能够较大程度的减少不良预后的发生率[9]。

临床中当传统的保守治疗方法无效时，常选择手术进行止血，包括子宫切除术、子宫动脉结扎术和双侧子宫动脉栓塞术等，子宫切除术对产后出血的治疗效果好，但会造成患者生殖器官以及生育能力的缺失，严重影响患者的生活质量[10]。子宫动脉结扎术的手术操作较为复杂，且止血效果不佳，有研究发现，子宫动脉结扎术治疗产后出血的有效率仅为42%，且创伤较大，预后往往不佳[11]。TAE是在DSA下，明确出血部位和出血范围，随后使用栓塞剂将子宫动脉进行阻断，从而使血流速度减慢，血供减少，血栓形成，子宫平滑肌加强收缩，从而产生止血效果[12]。本研究使用明胶海绵作为栓塞剂进行TAE，结果表明80例患者均成功止血，术后部分患者出现臀部疼痛、发热等症状，均经对症治疗后得到缓解，术后均未出现严重不良反应，这可能是与明胶海绵属于一种术后2～3周即能够被吸收的栓塞剂，有利于患者子宫血供的恢复，同时TAE术中栓塞剂仅作用于末梢动脉，能够确保侧支循环的进行，从而防止子宫、膀胱等脏器的坏死等因素相关[13]。汤萍萍等[14]研究了盆腔动脉栓塞术对原发性产后出血的疗效，结果发现栓塞技术成功率达到100%，其中31%的患者术后出现发热情况，均经常规治疗后得到有效缓解，表明盆腔动脉栓塞术治疗产后出血的疗效确切，且安全性较好，这与本研究结果相似。

目前关于TAE对患者卵巢功能的影响未有较为明确的评价，有研究认为，栓塞并不会影响患者的远期卵巢功能，且对于患者远期不良妊娠结局的发生率并不会产生较大的影响[15]。也有研究认为，TAE术能够造成对卵巢的血供不足，从而对卵巢功能产生一定的影响[16]。在本研究进行的随访中发现，1年内80例患者均逐渐恢复了月经，其中95.00%的患者在术后6个月内月经复潮，术后3个月内41.25%的患者出现了月经量过少或过多的情况，62.50%的患者出现了月经周期延长的情况，但是随着时间的推移，均得到明显缓解，此外，在术前、术后1个月、3个月、6个月和12个月患者的性激素水平变化均无显著性差异，提示行TAE的患者，其卵巢功能会随着时间的变化逐渐恢复，且对性激素水平并无明显的影响。马舒宁等[17]的研究发现，对于难治性产后出血，由于子宫动脉结扎术和双侧子宫动脉栓塞术中均会导致卵巢血供减少，可能导致卵巢功能发生障碍，但是由于栓塞术中使用的明胶海绵颗粒能够被机体吸收，从而有利于卵巢血供的恢复，能够减少对卵巢功能的影响。

综上所述，TAE术治疗产后出血的疗效佳，安全性好，且对月经和卵巢功能的影响较小，月经和卵巢功能随着时间的变化逐渐恢复，关于TAE术对患者生育能力的影响还需进行长期随访，以便进一步的研究。