昼夜无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复治疗中的疗效研究

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见的慢性气道炎症疾病,以持续气流受限和呼吸道症状为特征[1]。COPD不仅给病人身体造成严重的伤害,也给病人家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。肺康复治疗作为COPD病人稳定期的一项治疗措施,日益受到重视。无创正压通气和康复锻炼,作为肺康复治疗的重要组成部分,已经广泛应用于COPD伴有慢性呼吸衰竭的病人,二者均可减轻病人呼吸困难症状,缩短住院时间,减少住院费用[3-4]。但对于二者如何相结合以提高肺康复疗效的研究,目前国内尚少。因此,本研究旨在观察稳定期COPD病人在常规肺康复锻炼的基础上,联合不同时段无创正压通气对于病人生活质量、肺通气功能以及运动耐量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015～2016年于江苏大学附属武进医院确诊的68例COPD病人作为研究对象,入组对象均满足下列条件:(1)COPD全球倡议(GOLD)肺功能分级为重度或极重度者;(2)入组前4周无急性加重病史;(3)合并慢性呼吸衰竭[静息时吸入空气状态下,动脉二氧化碳分压(PCO2)>60 mmHg]。排除标准:(1)合并其他呼吸系统疾病,如支气管扩张、肺间质疾病、肺部肿瘤、结核后遗症 (毁损肺) 等;(2)合并严重的心血管、肾脏、肝脏疾病;(3)合并严重的神经系统、精神疾病。本研究获得本院临床伦理委员会批准及病人知情同意,并签订知情同意书。

1.2 研究方法 将病人随机分为康复锻炼组(锻炼组)、日间无创通气-锻炼联合治疗组(日间无创组)、夜间无创通气-锻炼联合治疗组(夜间无创组)。 所有入选病人均予规范药物治疗及长期家庭氧疗[每天吸氧至少 15 h,氧流量 1～3 L/min,病人血氧饱和度 (SpO2) 在90%以上][5]。

锻炼组主要锻炼内容包括:(1)有氧呼吸操锻炼:腹式呼吸和缩唇呼吸。(2)使用可调式呼吸功能训练器训练呼吸肌肌力。(3)步行锻炼:采用平地步行的方式进行运动锻炼,强调适当的运动强度和速度。病人根据自身情况选择。

日间无创组:在康复锻炼的基础上,日间进行无创正压通气。模式:S/T,选用适当的鼻罩和面罩；起始压力:吸气压(IPAP)为10～12 cmH2O,呼气压(EPAP)为4～5 cmH2O,逐渐调整适当的吸气压和呼气压。无创通气时间为每日至少6 h。

夜间无创组:在锻炼康复的基础上,夜间进行无创正压通气。模式、起始压力、无创通气时间调整同日间无创组。

1.3 评价指标 治疗前和治疗6个月分别进行一次病情评估。采用COPD评估测试(CAT)评估生活质量,改良的英国医学委员会呼吸困难量表(mMRC)评估呼吸困难程度,6 min步行距离(6MWD)评估运动耐量,第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%pred)评估肺通气功能[1,6]。

1.4 统计分析 用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,率的比较采用卡方检验,组内前后比较采用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象 本研究总计纳入68例COPD病人,随机分为3组,其中锻炼组22例(男18例,女4 例);日间无创组24例(男18例,女6例),脱落2例;夜间无创组22例(男18例,女4例),脱落1 例。3组间年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟以及药物治疗方法差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组基线资料

2.2 3组生活质量的比较 干预前3组间CAT评分比较,差异无统计学意义。干预后3组的CAT评分均较干预前显著降低 (P<0.05)。其中,与锻炼组相比,干预后日间无创组及夜间无创组CAT评分显著降低(P<0.05)；而与日间无创组相比,干预后夜间无创组CAT评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 3组呼吸困难程度的比较 干预前3组间mMRC评分比较差异无统计学意义。干预后3组的mMRC评分均较干预前显著降低 (P<0.05)。其中,与锻炼组相比,干预后日间无创组及夜间无创组mMRC评分显著降低(P<0.05)；而与日间无创组相比,干预后夜间无创组mMRC评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 3组运动耐量的比较 干预前3组间6MWD比较差异无统计学意义。干预后3组的6MWD均较干预前显著增加 (P<0.05)。其中,与锻炼组相比,干预后日间无创组及夜间无创组6MWD显著增加(P<0.05)；而与日间无创组相比,干预后夜间无创组6MWD差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5 3组肺功能的比较 干预前3组间FEV1%pred比较差异无统计学意义。干预后3组的FEV1%pred均较干预前显著增加 (P<0.05)，3组间FEV1%pred差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组干预前后临床参数的比较

注:与干预前比较,*P<0.05;与锻炼组比较,△P<0.05

3 讨论

2017版 GOLD指南在 COPD的管理中指出,COPD非药物治疗的重点就是肺康复及无创正压通气治疗[1]。肺康复治疗,包括单纯运动锻炼和运动锻炼联合无创正压通气2种方式。多项研究结果表明,联合治疗较单纯锻炼更能改善病人的肺功能和运动耐力,减轻呼吸肌肉负荷,缓解病人的呼吸困难,延缓运动诱发乳酸血症的发生[7-8]。但是如何将无创正压通气治疗加入肺康复的综合治疗以提高肺康复治疗的效果,目前国内类似的研究尚少。本研究旨在比较日、夜间无创正压通气分别联合康复锻炼2种组合治疗模式在 COPD病人肺康复治疗中的效果。

本研究发现，3组的CAT评分干预后均较干预前显著降低。其中,与锻炼组相比,干预后日间无创组及夜间无创组 CAT评分显著降低,而日间无创组与夜间无创组 CAT评分差异无统计学意义。已有研究已指出,无创正压通气和康复锻炼,都能改善病人活动后气喘等症状、提高运动耐力,进而改善病人的生活质量[9]。但联合治疗组能更显著地提高生活质量,提示该综合康复策略更与人体呼吸生理相符合。同时日间与夜间联合治疗组均能改善病人生存质量,这提示 COPD病人可通过夜间无创通气,避免无创通气与康复锻炼同时进行的弊端,延长病人日间运动时间,进而提高病人康复治疗的依从性。

在呼吸困难和运动耐量改善方面,本研究发现3组的mMRC评分、6MWD干预后均较干预前显著改善,日间无创组及夜间无创组效果更加显著,而与日间无创组相比,干预后夜间无创组以上指标差异无统计学意义。COPD病人的特征性症状是活动后呼吸困难,因而其运动耐量下降。通过呼吸肌、运动锻炼等肺康复治疗,病人呼吸困难症状可明显改善,并由此改善病人在运动状态下因通气不足而导致的运动耐量降低。而通过无创正压通气治疗,呼吸肌得到休息,活动后呼吸困难可有所减轻,运动耐量亦得到增加。通过联合治疗,病人活动后呼吸困难症状和运动耐量能进一步得到改善,而夜间无创通气对病人的活动干扰更少,从而进一步提高病人的依从性。

在肺功能改善方面,本研究发现,干预后3组的FEV1%pred均较干预前显著增加。但3组间FEV1%pred差异无统计学意义(P>0.05)。FEV1%pred是评估肺阻塞性通气功能的重要指标,通过单纯康复锻炼和联合治疗,病人 FEV1%pred可得到明显改善,但2种治疗模式下治疗后 FEV1%pred无明显差异,这可能与呼吸肌的功能恢复需要更长时间有关,或者需要更长的观察时间、更大样本量。

总之,本研究在国内率先以院内指导和家庭常规开展为基础,通过日、夜间无创正压通气治疗与常规肺康复锻炼治疗相结合,发现日间与夜间联合治疗均可显著改善病人的生活质量、呼吸困难症状、运动耐量以及肺通气功能,但夜间无创通气更延长病人日间运动时间,进而提高病人康复治疗的依从性。当然本研究的研究例数较少,对于呼吸肌的功能分析不够精确,对病人的管理,尤其无创通气和康复锻炼的质量控制不够严格,在今后的研究中,我们将纳入更多的研究对象,延长研究周期以,采用更加精准的指标,从而为COPD病人综合肺康复治疗提供新的思路和模式。