出院准备服务对预防老年缺血性脑卒中复发的效果分析

缺血性脑卒中作为“人类健康的头号杀手”,具有发病率、病死率、致残率、复发率高的特点[1]。根据一项针对国内人群的研究显示,缺血性脑卒中病人出院后即使服用药物治疗,1年内卒中再发风险仍高达13.7%[2],因此此类病人在出院后还需要持续的药物干预、护理及康复治疗。延续性护理是为有医疗性护理需求的出院病人提供的一项健康指导、康复促进及医疗护理等综合性服务,是住院护理服务的延伸[3]。延续性护理对改善脑卒中病人生活质量具有重要意义[4]。而出院准备服务作为延续性护理重要的一环,在改善脑卒中复发方面的研究尚不多。本研究通过回顾性研究我院神经内科收治的207例老年脑卒中病人,探讨出院准备服务对于1年内脑卒中复发的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2016年5月1日至2017年4月30日期间在神经内科住院的207例老年脑卒中病人,年龄62～88岁,平均(71.35±6.71)岁。以南京市某三级医院为中心,半径辐射15 km范围之内的病人为观察组,共127例;半径辐射15 km范围之外的病人为对照组,共80例。对照组平均年龄(70.34±7.24)岁,男44例,女36例；观察组平均年龄(72.35±6.52)岁,男68例，女59例。2组年龄、性别比例差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:(1) 符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南中脑卒中的诊断要点[5]，经头颅CT或MRI检查确诊的脑卒中病人;(2)初次发病,意识清楚;(3)自愿参加本研究。排除标准:(1)有精神障碍者;(2)严重心、肝、肾功能障碍者;(3)研究期间非脑血管因素死亡病例;(4)未完成全部干预和数据收集的病例;(5)自愿退出研究的病例。

1.2 护理方法 对照组护理方法为入院后的常规护理及出院后的电话随访。观察组在对照组的基础上,实施出院准备服务:于入院24 h内完成初步筛检后,根据病人病史、症状体征、各项检查等信息分组,分为多危险因素组(两个及以上危险因素,如高血压兼有糖尿病)、高血压组、糖尿病组、心源性疾病组(包括心房颤动及瓣膜性心脏病)、高脂血症组、无危险因素组;制定出院服务计划方案:确立需求、医疗照护、健康教育指导、内部医疗转介、外部转介、出院追踪、评值。

1.2.1 出院准备服务团队:出院准备服务团队由4名护士、1名神经内科主治医师、1名康复治疗师组成,他们均在临床工作>10年，经验丰富。

1.2.2 出院准备服务方法:出院准备服务分二个阶段。第一阶段是病人入院后,出院前的阶段:出院准备服务团队与责任护士、管床医生、康复师、病人和家属等召开个案讨论会议,确定病患需求,制定个案式出院服务计划。第二阶段是病人出院后的延续护理阶段:病人出院的7 d内,每天9:00安排主管护士电话联络病人,主要针对病人的家庭康复训练及健康恢复做全面的了解,并记录病人病情变化。同时在医师及康复治疗师的指导下给予病人针对性的康复指导和康复功能锻炼。由责任护士对病人上门行护理干预。制订较为合理的近期(出院后1～3个月)、中期(3～6个月)、长期(6～12个月)的目标及方案,同时每个阶段的侧重点不同,每次先由康复医师及治疗师进行功能评定,评估病人恢复状态,再制订康复计划和锻炼方式。康复功能训练指导包括:对正确使用康复辅助器械如拄拐及轮椅的训练指导;日常活动能力如吃饭、穿衣、起立、站立、如厕等训练指导;康复锻炼指导如按摩手腕、下肢等。第2周开始,根据病患需求每周电话随访2～3次。病人出院后的第4周,主管护师与责任护士进行家庭访视,主要内容为针对病人卒中二级预防药物的使用及危险因素如血压、血糖、血脂的询问,并敦促病人及时监测上述指标及调整药物。之后电话随访每周1次,家庭访视每月1次,同时依据病人的需求可增加随访次数,延续性护理工作持续6个月。

1.3 观察指标 比较2组病人药物使用率、危险因素控制效果以及出院后1年内脑卒中的再发率。

2 结果

2.1 2组病人药物使用率及危险因素控制效果比较 观察组抗凝药物及调脂药物的使用率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。2组病人抗血小板药物的使用率差异无统计学意义(P=0.4)。同时观察组的收缩压、糖化血红蛋白(HbA1c)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均明显优于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组病人药物使用率及危险因素控制效果比较

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组病人1年内脑卒中再发率比较 观察组中总体脑卒中的再发率(12.6%)明显优于对照组(30.0%),差异具有统计学意义(P<0.05)。亚组分析得出,观察组中的多危险因素及高血压亚组的脑卒中再发率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。而糖尿病、心源性疾病、高脂血症及无危险因素亚组的2组间脑卒中的再发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

缺血性脑卒中是最常见的脑血管疾病,在我国的脑卒中亚型中,70%的病人为缺血性脑卒中。我国每年新发缺血性卒中病例200万左右。老年脑卒中出院后1年的再入院率高达49%,病死率达24%,具有致残率高、复发率高、病死率高的特点[2],往往需要长期治疗和护理。老年人由于记忆减退、行动不便等原因,

表2 2组病人1年脑卒中再发率比较(n,%)

注：与对照组比较,*P<0.05

其随着出院时间的延长逐渐不能完全执行出院医嘱,依从性较差,使病人对药物的合理使用及危险因素控制的效果往往达不到理想的预期,造成其预后更差。而出院准备服务作为延续性护理的重要组成部分,是整体护理的一部分及出院护理的延伸,可使出院病人能在恢复期中得到持续的卫生保健及用药指导,从而促进病人的康复及危险因素的控制[6]。研究表明延续性护理干预对脑卒中病人出院后的功能障碍恢复有效[7]。本研究发现出院准备服务对于预防老年缺血性卒中的复发意义重大。

本研究结果显示,观察组病人抗凝及调脂药物的使用率明显高于对照组。同时观察组在血压、血糖及血脂的控制情况上均高于对照组,缺血性脑卒中的1年复发率明显低于对照组。其主要原因考虑为经过出院准备服务干预后的病人可以更加合理使用脑卒中的二级预防药物及更好的控制脑卒中的危险因素。进一步亚组分析发现对于多危险因素组,因为其合并多种缺血性卒中的危险因素,故其累计的1年卒中再发率较高[5],针对其进行出院准备服务干预后,其净获益最大,故较对照组相比,能明显降低其1年内卒中再发率。对于高血压亚组,因高血压为缺血性脑卒中的独立危险因素[8],经过干预后血压水平得到更佳的控制,故能明显降低缺血性脑卒中复发风险。

“把医院服务搬到家中”是出院准备服务的核心理念,为病人提供系统化、专业化、个性化的指导[9]。出院准备服务是延续护理的关键内容,本研究结果提示出院准备服务可以降低缺血性脑卒中复发率。本中心的建议为在出院的早期,病人存在的疑惑及危险因素多,在这时应增加干预的强度和频率，同时根据评估情况调整回访频率。每月回访脑卒中危险因素如血压、血糖、血脂的控制情况,并适时调整药物使用。

综上,随着医疗的进一步发展,出院准备服务与居家护理由大型三级医院、社区和家庭照护者合作,给予缺血性脑卒中病人计划性、专业性的指导,不仅可以提高脑卒中病人的生活自理能力，改善焦虑抑郁状态[6],还能降低脑卒中后的复发风险,值得推广。虽然出院准备服务及延伸服务在我院已取得初步的成果,但目前,我国在推行出院准备服务与居家护理中由于居家护理机构组织尚不健全[10],至于以后是否能够在国内普及,需要持续性的开展并拓宽思路,围绕区域诊疗中心建立连锁护理站,这也是研究小组未来进行深入研究的方向。