腰大池持续脑脊液引流术治疗老年重型颅脑损伤病人手术后脑脊液漏的疗效

重型颅脑损伤是指暴力作用于头部引起的颅脑组织损伤,伤后昏迷6 h以上或再次昏迷[1-2]。脑脊液漏是指由于颅骨骨折时硬脑膜和蛛网膜撕裂,导致脑脊液经骨折裂缝向鼻腔、耳道和开放性伤口流动,促使漏孔形成,并最终导致空气逆行进入颅内[3-4]。脑脊液漏是重型颅脑损伤的常见并发症之一,如未得到及时有效的治疗，还有可能引起脑积水、颅内感染、颅内压降低等症状,严重威胁病人的生命安全。腰大池持续引流术是指将腰3～4或4～5椎间隙作为穿刺点,穿刺后于骶尾部置入引流管进行脑脊液引流的手术方案,与常规腰穿引流相比,腰大池持续引流术能够避免反复穿刺,减轻病人疼痛感。本研究对近年来在我院接受腰大池持续引流术和常规引流的重型颅脑损伤脑脊液漏老年病人的临床资料进行了全面分析,旨在明确不同治疗方案的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2016年3月我院收治的老年重型颅脑损伤手术后脑脊液漏病人68例,依据随机数字表法分为2组。观察组34例,其中男24例,女10例,年龄60～82岁,平均(73.2±5.5)岁；脑脊液漏类型:切口漏13例,鼻漏11例,耳漏10例;对照组34例,其中男25例,女9例,年龄61～80岁,平均(73.7±4.1)岁；脑脊液漏类型:切口漏14例,鼻漏10例,耳漏10例。2组病人的性别、年龄、脑脊液漏类型等一般资料的组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:(1)符合脑脊液漏的诊断标准,且经头颅CT或磁敏感加权成像(SWI)确诊;(2)格拉斯哥预后评分法(GOS)评分≤8分;(3)所有病人均签属知情同意书;(4)经本院伦理委员会批准。

排除标准:(1)入院后14 d内死亡;(2)颅脑CT正常;(3)合并严重的器质性疾病;(4)精神病病人。

1.2 方法 所有病人均接受开颅术和去骨瓣减压术。观察组接受腰大池持续脑脊液引流术:开颅术后次日行腰大池持续脑脊液引流术,病人取侧卧位,行局部浸润麻醉,使用腰大池持续引流装置,将穿刺针刺入皮肤,进入蛛网膜下腔后抽出,待脑脊液流出后将腰椎导管置入腰大池,取出穿刺针,使用引流袋引流脑脊液,每天150～300 mL,至脑脊液转变为淡黄色。对照组接受常规腰穿脑脊液引流术,每次10～20 mL,2次/d,每天10～50 mL,至脑脊液转变为淡黄色。

1.3 观察指标 观察并记录2组病人的治疗效果,包括脑脊液漏停止时间、脑脊液压力恢复正常时间、脑脊液转清时间和住院时间。于治疗后6个月采用GOS评分[5]评估病人预后,并记录2组病人的并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计数资料采用百分表示，组间比较采用χ2检验,预后比较采用Kaplan-Meier检验,计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人的治疗效果比较 观察组病人的脑脊液漏停止时间、脑脊液压力恢复正常时间、脑脊液转清时间和住院时间均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人的治疗效果比较

注：与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.2 2组病人的预后比较 观察组预后良好27例,中、重残5例,植物生存1例,死亡1例;对照组预后良好20例,中、重残11例,植物生存1例,死亡2例，2组比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组病人的预后比较(n,%,n=34)

注:与对照组比较，**P<0.01

2.3 2组病人的并发症比较 观察组发生脑积水1例,迟发性脑出血1例,颅内感染1例,癫痫1例,并发症总发生率为11.76%;对照组发生脑积水4例,迟发性脑出血3例,颅内感染4例,癫痫3例,并发症总发生率为41.18%。2组比较,差异有统计学意义(χ2=3.915,P=0.041)。

3 讨论

脑脊液是一种无色透明液体,产生于脑室脉络丛,充满于脑室和蛛网膜下隙,具有维持颅内压、参与脑和脊髓代谢的作用,脑脊液漏是颅脑和脊柱手术的常见并发症,发生率为2.3%～9.4%[6]。腰椎穿刺引流术是神经科常用的治疗手段,但该术式要求医师熟练掌握人体解剖结构,在严格遵守腰椎穿刺禁忌证的基础上进行操作。腰椎穿刺引流术虽然极少发生危险,但一旦发生后果非常严重。腰大池持续引流是指应用腰椎穿刺的方法将引流管置入椎管蛛网膜下,从而达到引流脑脊液的目的[7]。张文超等[8]采用腰大池穿刺持续引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血,发现该术式能够有效恢复病人脑功能,降低脑血管痉挛、再出血、脑出血等并发症的发生率。刘玺昌等[9]的研究数据显示,腰大池引流术治疗小脑出血并破入脑室的临床疗效显著,能够降低致残率,提高老年病人生存质量。上述研究报道表明腰大池持续引流术在治疗颅脑损伤方面具有一定可操作性。重型颅脑损伤老年病人通常GOS评分较低,病死率较高,合并症较多,病情严重,且老年人的泌尿、心血管、消化、呼吸等系统机能衰退,内环境稳定性较差,代偿能力差,机体修复能力减退,应激能力降低,因此发生颅脑损伤后各类原发疾病加重,多出现并发症,加重继发性损伤,严重威胁生命。

本研究数据显示,观察组病人的脑脊液漏停止时间、脑脊液压力恢复正常时间、脑脊液转清时间和住院时间均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),提示腰大池持续脑脊液引流术在治疗重型颅脑损伤手术后脑脊液漏方面具有明显优势。这是因为腰大池持续脑脊液引流术能够引流150～300 mL脑脊液,能够加速脑脊液分泌,对脑脊液产生稀释作用。此外,腰大池持续脑脊液引流术能够促进脑脊液循环,避免血液凝固,具有防止蛛网膜下腔粘连的作用。在进一步的研究中,我们发现观察组病人的预后明显优于对照组,其中观察组预后良好27例,占总体的79.41%,而对照组预后良好占总体的58.82%。腰大池持续脑脊液引流术的优点主要包括以下几个方面:(1)可以通过腰大池引流装置控制流速,保持缓慢均匀的速度,使颅内压平缓下降,避免造成明显压力差;(2)治疗过程中可通过调节流速避免脑组织受压,从而降低神经细胞进一步受损;(3)可通过引流异常脑脊液置换新产生的脑脊液,减少对神经细胞的毒性作用;(4)引流管留置时间明显延长,且不加重脑损伤程度等[10-11]。腰大池持续脑脊液引流术的禁忌证包括:(1)脑室与蛛网膜下腔不通;(2)严重脑肿胀病人;(3)中线移位幅度超过1 cm,可能会出现枕骨大孔疝者;(4)大骨瓣开颅术后脑疝未解除者;(5)颅内压明显升高,占位效应明显或脑脊液循环通路梗阻者。本组病例显示,2组病人均出现脑积水、迟发型脑出血、颅内感染、癫痫等并发症,但观察组病人并发症的发生率明显低于对照组,表明腰大池持续脑脊液引流术能够降低相关并发症的发生风险,提高手术治疗效果。这是因为,腰大池持续脑脊液引流术能够将蛛网膜下腔的炎性物质和红细胞相关产物排出,降低脑部受到的刺激,从而有效控制颅内压,改善脑组织缺血、缺氧状态,从而降低脑积水、脑出血的发生率。颅内感染主要由颅腔与外界长时间相通引起,且互通时间越长,越易发生颅内感染。腰大池持续脑脊液引流能够在短时间内平缓降低脑脊液漏口内外压力差值,对促进漏口愈合、避免颅内感染具有重要意义。

综上所述,腰大池持续脑脊液引流术治疗重型颅脑损伤手术后脑脊液漏老年病人疗效显著,能够有效改善脑脊液漏,优化老年病人预后,降低术后并发症发生风险。