经皮椎体成形术后骨水泥弥散形式与临床疗效的关系

沈阳，徐宏光，赵泉来，肖良，金中行，王效

（皖南医学院弋矶山医院脊柱外科，安徽 芜湖 241001）

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是指将骨穿刺针经皮插入损伤椎体内进行骨水泥注入，以增强受伤椎体内部结构，提高脊柱稳定性的技术，这种术式作为一种有效和较少侵入性的技术，在大部分骨质疏松老年患者中能起到很好的疗效，它最早应用于侵蚀性椎体血管瘤的治疗［1］，由于PVP具有微创的优点，是一种低风险程序，对于缓解由骨质疏松或暴力引起的椎体压缩性骨折（vertebral compression fracture，VCF）有关的疼痛是非常有效的［2］，并且该镇痛持续时间长。已成为治疗VCF最有效和最常用的方法之一。

PVP的疗效有目共睹，但是它还会产生一系列并发症，现越来越多学者提出骨水泥原材料的替代品，旨在克服其使用的局限性和风险［3］。骨水泥在椎体的弥散会产生多种形式，并可能影响到临床疗效。本研究的目的是通过影像学观察来阐明PVP术后骨水泥在椎体的不同弥散形式和术后疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年6月皖南医院弋矶山医院收治的VCF患者74例为研究对象。其中男15例，女59例。年龄51～88岁，平均（76.42±10.21）岁。其中因脊柱肿瘤或椎体病变2例，腰椎骨折45例，胸椎骨折24例，胸腰椎骨折3例；伴有骨质疏松者53例。所有患者经过仔细评估后考虑到患者年龄或椎体骨质疏松不适合内固定，均采取单侧骨水泥注入椎体的方式复位或稳定塌陷的椎体。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）随访时间≥1周的患者；（2）影像学检查提示为新鲜骨折且只行1个椎体PVP术后的患者；（3）无相关手术禁忌证。

排除标准：（1）颈椎压缩性骨折患者；（2）行1个椎体以上及双侧穿刺PVP术后患者；（3）PVP合并椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）或其他腰椎术式的患者；（4）体重值明显不符合均值的个别患者；（5）陈旧性骨折或基础条件差不能耐受手术行保守治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 材料与设备 亚烯酸树脂骨水泥，规格型号（注射用Ⅲ型，粉料20 g、液料10 ml），生产企业：天津市合成材料工业研究所有限公司；空心椎体钻，生产企业：山东冠龙医疗用品有限公司；骨水泥注射器，生产企业：山东冠龙医疗用品有限公司；移动式C-臂机，生产企业：Philips。

1.3.2 手术方法 术者2人，患者取俯卧位，腹部垫空，眼部及会阴部等重要部位避免受压，C-臂机透视定位受累椎体以及穿刺点并做体表标记，常规消毒、铺巾。2%利多卡因局麻，于标记点进入，切开皮肤，在C-臂机监护下行椎弓根穿刺。进针至适当深度，拔出针芯，建立工作通道。术中探及椎体内成功留取椎体组织送检病理。调配骨水泥，充入骨水泥注射器，待至拉丝期将骨水泥缓慢注入椎体中。注入过程中反复透视以明确骨水泥充盈情况，并密切监测患者生命体征。术中患者血压平稳，无双下肢麻木不适，透视见“骨水泥充盈良好，未见明显渗漏”。拔除工作通道，消毒、包扎切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血少，未输血，术后患者双下肢自主活动后，安返病房。

1.3.3 骨水泥弥散情况的评价方法 依据术前的MRI、CT和DR平片将患者椎体压缩性类型进行分类，根据脊柱的三柱理论可将椎体的中心作为中点，沿矢状面和冠状面各做两条相互垂直线，将椎体分为四部分，根据术中、术后影像学检查，以这两条线为基准可以评价骨水泥在骨折线内的弥散情况，将骨水泥在椎体内的弥散情况进行分类。见图1。

图1 患者PVP术后腰椎正侧位片

1.4 观察指标 （1）骨水泥弥散情况—根据椎体的骨水泥弥散情况将患者分为abc3组，a组是指骨水泥在椎体的弥散到上终板而未及下终板，b组是指骨水泥在椎体的弥散到下终板而未及上终板，c组为上下终板均有弥散。（2）充分记录3组患者手术前、术后1周待患者可携带腰围下地后可对问卷做出预向性判断时的功能障碍指数（ODI）［4］、疼痛视觉模拟评分（VAS）以及本科室自创的脊柱生活量表（信度为 r=0.93）［5］，并使用绝对椎体高度测量法测量椎体前缘的高度（AHV）—经过椎体前缘两点水平线的垂直距离。前三者评价作为一种量化指标反映当前患者实际生活障碍，分数越大则体现生活质量越差，后者作为客观的影像学观测指标反映患者椎体骨折恢复情况，数值越大表明情况越佳，所有术前、术后的指标的差值可反映患者的恢复情况［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，各组样本均数间的总体变异先用方差分析（F检验）进行比较，如果差异有统计学意义，再采用t检验进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨水泥分布情况 根据术中、术后CT及DR平片，统计各组骨水泥在椎体弥散类型，在单椎体PVP术后影像学评价中，其中只弥散到上终板有19例，只弥散到下终板有20例，弥散到上下终板有35例。

2.2 患者手术情况比较 记录所有患者的手术时间及使用的椎体骨水泥量后，根据术后的影像按照上述的方法将其分为3组，a组手术时间为（43.12±10.35）min，单个椎体骨水泥量为（4.24±0.61）ml；b 组手术时间为（42.34±10.14）min，单个椎体骨水泥量为（3.51±0.82）ml；c组手术时间为（43.57±9.45）min，单 个 椎 体 骨 水 泥 量 为（4.14±0.81）ml，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者在术中密切关注生命体征，有7例影像上出现骨水泥渗透等异常状况，但所有患者术后均未出现其他异常临床症状。

2.3 术后疗效比较 对每一个反映术后疗效的术前、术后评估指标均值进行比较，可证实所有患者术后的VAS评分、ODI、脊柱生活量表、伤椎椎体前缘高度均较术前有显著改善（P＜0.05）。

2.4 术后3组患者不良反应、脊柱生活量表、ODI、VAS、AHV比较 所有患者均顺利进行PVP。患者均未出现神经根损伤、血肿、感染等严重不良反应。治疗后，a组患者（骨水泥只弥散到椎体上终板）脊柱生活量表、ODI显著高于c组（骨水泥弥散到椎体上、下终板）（P＜0.05）；b组患者（骨水泥只弥散到椎体下终板）脊柱生活量表、ODI、VAS显著高于c组（P＜0.05）。3组AHV比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 骨水泥不同弥散形式患者术后脊柱生活量表、ODI、VAS、AHV比较

3 讨论

很早就有国外学者提出PVP的弥散分布有团块状分布和海绵状分布两种形式，国内学者经研究发现骨水泥的弥散体积与注射量有关［7］，并提出弥散系数随骨水泥注射量、骨折后至手术时间、术前椎体压缩程度的增大而降低，与骨水泥的黏度无明显相关性。也有学者将椎体横断面六分法来判别骨水泥的弥散形式［8］，这种分类方式复杂且未用每种弥散形式与临床疗效相联系起来，而我们通过研究骨水泥弥散至上、下终板情况来分析不同弥散形式和疗效的关系。本研究在细分亚组（a、b、c组）后比较发现，a组（只弥散到上终板）和b组（只弥散到椎体下终板）患者的各项指标比较，差异均无统计学意义，但c组（骨水泥弥散到椎体上、下终板）的ODI、脊柱生活量表显著低于a组，ODI、VAS、脊柱生活量表评分显著低于b组（P＜0.05）。这说明在穿刺过程中，若骨水泥弥漫到上下终板时确实优于单一终板弥散，因为骨水泥具有强化生物力学的作用，这使它在弥散过程中形成了上下支撑的均匀立体结构，伤椎的受力更加均衡，从而更有效地缓解疼痛。在一般常规的单侧穿刺PVP过程中，椎体客观的解剖结构及术者主观的操作理念都会对术者穿刺过程产生影响，从腰椎、胸腰段至胸椎，椎弓根的解剖结构如内倾角和横径的角度的大小都不断的发生变化，若为追求上下终板的弥散可适当增大穿刺头尾倾的角度，但若过分追求可能会导致终板及神经的损伤。也有研究证实椎体内双侧对称的骨水泥分布较局限在单侧的骨水泥分布能获得更好的刚度恢复［9］，当骨水泥填充越过中线，椎体力学性能可得到较均衡的强化，是因为单侧穿刺骨水泥弥散会导致椎体内刚度的不均衡性以及会产生一定的力学偏转。单侧穿刺时可在穿刺针突破椎弓根后人为增加外倾角使穿刺目标点更靠近中线，从而获得更佳的骨水泥弥散［10］。

综上所述，我们可以认为在排除外因的情况下单侧开口，并且使骨水泥分布到上下终板的弥散形式对患者的疗效显著，但具体的治疗方式还要依患者的具体情况而行。