空腹血糖与肾小球滤过率的相关性研究

吴欢，查晓娟，薛慧，王舒仪，江明菲，文育锋*

（1.皖南医学院检验学院，安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院弋矶山医院健康服务中心；3.皖南医学院公共卫生学院）

据统计我国成人慢性肾脏病的发生率为10.8%［1］，患病人数超过 1 亿，即使肾功能早期改变，如肾小球滤过率（GFR）的轻度下降也和心血管疾病的发生和死亡风险増加有关［2-4］。而高血糖、高血压、高尿酸血症、高脂血症均可能是肾功能受损的病因［5-6］，其中糖尿病是最常见的危险因素［7］。国外一项调查发现，糖尿病前期患者慢性肾脏病的发病率高于正常人群［8］。然而，也有研究认为，相对于正常人群，空腹血糖受损的人群易出现肾小球高滤过状态及蛋白尿，但是慢性肾脏病的发生率则没有显著増高［9］。当前血糖对肾功能影响的研究，受各种因素的影响，结论不一。目前针对终末期肾病尚缺乏有效的治疗手段。而通过控制肾脏疾病发生的危险因素，预防或减缓疾病的发生发展则尤为重要［10］，GFR作为评估肾功能的常用指标，其轻度下降也能预测肾脏疾病的进展［11］。因此，本研究在大样本体检人群中开展GFR与临床各指标尤其血糖的相关性研究，以期更好地了解肾脏功能的影响因素，并采取有针对性的预防和控制措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011至2016年在皖南医学院弋矶山医院体检中心体检的18～80岁的人群为研究对象，共37 206例，GFR值为90～140 ml（/min·1.73 m2）为GFR正常，GFR值＜90 ml/（min·1.73 m2）为 GFR异常。共检出GFR 异常18 603例，其中男11 271例，女7 332例，正常组与异常组按性别成组匹配。纳入标准：（1）年龄18～80岁，GFR＜140 ml（/min·1.73 m2）的体检人群；（2）未服用相应药物的糖尿病、高血压、高尿酸、血脂异常等疾病的病例。排除标准：（1）近期有严重创伤、肿瘤、活动性肝炎；（2）近期有急性左心衰、严重水钠潴留、急性感染等重度并发症。（3）服用相应药物的糖尿病、高血压、高血尿酸、血脂异常的患者。本研究经过皖南医学院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 调查方法 （1）基本资料：收集研究对象的年龄、性别、身高、体重、疾病史等资料；（2）采集研究对象8 ml空腹静脉血以检测血清肌酐（sCr）、尿素氮、胱抑素C、尿酸、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖等指标。（3）根据文献［12］计算GFR，GFR=a×（sCr/b）c×（0.993）age，其中 a值根据性别和人种分别采用如下数值：非黑人人种：女性为144，男性为141；b值女性为0.7，男性为0.9；c值根据性别和sCr值大小分别采用如下数值：①当sCr≤0.7 mg/dl时，女性 c 值为-0.329，男性为-0.411；②当sCr＞0.7 mg/dl时，女性 c 值为-1.209，男性 c值为-1.209；age为年龄（岁）；sCr为血清肌酐（mg/dl）。根据2000年世界卫生组织提出的年龄划分法，将研究对象分为3组：青年组（年龄＜45岁）、中年组（45～59岁）、老年组（≥60岁）。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 20.0软件进行统计学分析，R软件生成平滑曲线，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或者百分比（%）表示，采用χ2检验；GFR异常的危险因素分析采用Logistic回归分析，回归参数的估计采用最小二乘法，总体回归系数β的假设检验采用的是回归系数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本特征 除收缩压差异无统计学意义外，GFR异常组的年龄、体重指数、胱抑素C、尿素氮、尿酸、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白均高于GFR正常组，而正常组的血糖、高密度脂蛋白却高于GFR异常组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 GFR正常组与异常组基本特征的比较

2.2 GFR异常的影响因素分析 将上述差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归方程，GFR为因变量（异常组=1，正常组=0），采用逐步回归法（stepwise法），α纳入=0.05，α排除=0.10。结果显示：年龄增加、肥胖及胱抑素C、尿素氮、尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白异常为GFR异常的危险因素，而高血糖则为保护因素（P＜0.05），见表2。

表2 肾功能异常的危险因素分析

2.3 血糖与GFR关系的分析 青年组、中年组、老年组在校正体重指数、血压、血脂后血糖浓度和GFR之间的平滑曲线图见图1，血糖与GFR的线性回归分析见表3。结合线性回归分析结果，图1A显示青年组血糖浓度在GFR≤90 ml/（min·1.73 m2）时几乎没有变化，呈一条直线，而在 GFR＞90 ml/（min·1.73m2），血 糖浓度随着GFR的变化有上升的趋势，回归方程为GLU=2.5373+0.0015GFR；图 1B 显 示 中年组 GFR≤80 ml/（min·1.73 m2）时，血糖浓度随着GFR的减小有上升的趋势，但是线性回归分析回归系数没有统计学意义，GFR＞80 ml/（min·1.73 m2）时，回归分析结合平滑曲线显示，血糖浓度随着GFR的增大而上升，回归方程为 GLU=4.0720+0.0111 GFR；图1C显示老年组血糖浓度与GFR之间的关系呈“U”型，结合线性回归分析结果可以看出在 GFR＞70 ml/（min·1.73m2）时，血糖浓度随着GFR升高而上升，回归方程为GLU=4.2308+0.0014GFR；在GFR≤70 ml/（min·1.73 m2）时，血糖浓度随着GFR降低而上升，回归方程为GLU=5.8827+0.0043GFR。

图1 血糖浓度与GFR之间的关系

表3 不同年龄组血糖与GFR的线性回归分析

3 讨论

结合美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病临床实践指南（KDOQI）［13］，国际肾脏病学会根据GFR值将慢性肾脏病分成5期，GFR值的大小对判断慢性肾脏病的分期，肾功能不全的早期发现以及肾功能状态的评估，甚至是观察干预治疗效果等都具有重要的参考价值［14］。

本研究结果显示，年龄增加、肥胖及胱抑素C、尿素氮、尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白异常为GFR异常的危险因素。肥胖与GFR关系研究中，Hsu等［15］对凯萨医疗机构中的32万名志愿者进行了长达15～35年的随访，发现在校正了血压、糖尿病、吸烟及心血管疾病等混杂因素后，终末期肾病的发病风险仍随着体重指数的升高而升高。本研究结果与其相似；大量的研究表明高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂异常等都是慢性肾脏病的传统危险因素［16-18］，但本研究多因素分析发现，高血压、总胆固醇以及甘油三酯差异没有统计学意义，而高血糖反而是GFR的保护因素（OR=0.528）。因此我们对血糖与GFR进一步进行了年龄和GFR分层的平滑曲线分析，结果显示校正血脂、血压、尿酸后，青年组、中年组、老年组的血糖浓度残差与GFR的平滑曲线随着年龄的增大逐渐倾向于“U”型关系，且老年组的线性回归结果显示，曲线两侧与血糖的回归方程差异都有统计学意义。本研究排除了有糖尿病、高血压、高尿酸、血脂异常等疾病史并服用药物者对研究结果的影响，结果也得到相关文献的支持，如文献指出高血压患者的空腹血糖跟肾小球高滤过和低滤过都有相关性；在动物实验中，连续6 d注射糖，使其血糖达到6.5～7.1 mmol/L，可以显著增高GFR［19-20］。并且糖尿病的高滤过假说认为，肾小球的高滤过状态导致一些肾单位不可逆的损伤，相应地增加了余下肾单位的灌注，进一步増髙了滤过率，造成了更多的功能肾单位丢失，以致高滤过进一步加重，引起肾小球硬化，并最终导致终末期肾病［21］。但是也有研究对两者的关系有争议，认为高滤过的界值没有统一的标准，并且是一个绝对值，未考虑到年龄、性别对GFR的影响［22］，也有研究显示肾单位的数目和GFR随年龄增长而下降，年龄每增长1岁，GFR则下降1 ml（min·1.73 m2）［23-24］。

总的来说，尽管本研究初步揭示空腹血糖与GFR之间的曲线关系，但由于GFR异常的影响因素极其复杂，需进一步深入研究。