浅谈补液充髓养脑对神志活动的作用

周少峰，施润瑾，高嘉骏

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

1 补液充髓与养脑

精、气、血、津、液，是人体生命活动中所必需的重要物质基础。《灵枢·决气》曰：“六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”可知，精气血津液资于五谷，五谷运化于中焦，而精气血津液又各有部主，各自有其主要濡养的脏器。《灵枢·决气》云：“何谓液，谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”。中医基础理论将液定义为：质地较浓稠，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓，起濡养作用［1］。 所以根据《黄帝内经》所言，补养脑的物质基础主要是液。而从中焦化生的水谷精微中厚浊之液，又需经过脾胃运化、小肠主液、肾阳蒸腾的作用，方能入脑而成脑髓以濡养之。

1.1 中焦沤化水谷，小肠泌别清浊而主液 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃为水谷之海，受盛饮食物，而脾则俾助胃气，运化水谷。中焦脾胃纳运相成，则水谷精微得以化生。正如《景岳全书》所言：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”，中焦脾胃沤化水谷精微之功，乃是人体后天生养之本。

《灵枢·本脏》云：“六腑者，以化水谷而行津液。”饮食物经过中焦脾胃的受纳腐熟形成食糜，食糜随胃气通降之势，下达小肠进行更进一步的消化。《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”从胃腑下达小肠的食糜，仍需再次受盛于小肠中而进一步消化，最终生成精微之液与糟粕。在受盛消化过程中小肠进行泌别清浊，其秽浊之糟粕同腑气下降于大肠，而精微之液经过小肠主液的作用被小肠吸收，再经过脾气升清的动力作用转输全身，以生精气血津液，而濡养全身［2］。

1.2 浊阴固藏肾脏，肾主骨而化精液为髓 《灵枢·营卫生会》曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉……渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”故中焦化生的水谷精微，经小肠泌别清浊，其重浊之液趋下而渗入下焦膀胱，经过肾主水输布及肾阳蒸腾气化之后，厚浊之液随脊骨化髓充脑。而肾主水功能又是以肾中精气为物质基础，故肾之精气充足，气化功能正常，则肾主液之输布而不断“淖泽注于骨”，生髓以充骨。诚如《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”

《灵枢·海论》曰：“脑，为髓之海。”厚浊之液不断化生充养骨髓，经下焦肾阳蒸腾气化，上达化髓充脑以灌髓海、濡空窍。李梃在《医学入门·卷首》言：“脑者，髓海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道。”故脊骨，是髓液升降之道，而肾阳蒸腾气化乃其动力，而使髓液入督脉注入脊髓，上行于脑，以充养脑髓。

1.3 肾中命火激发，髓液随脊骨蓄注于脑 《灵枢·海论》曰：“脑，为髓之海。”可知肾中精液化生之髓，一方面充养着骨骼，而另一方面源源不断地蓄养着脑，是脑功能发挥的物质基础。然，厚浊之髓液又如何能上达于脑。

《脑髓论》曰：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”李梃在《医学入门·卷首》亦言：“脑者，髓海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至骨骶，皆精髓升降之道。”故脊骨，是精髓升降之道，肾中之水精得命火激发，则入督脉注入脊髓，上行于脑，以充养脑髓［3］。

2 脑为神明之主

《颅囟经》记载：“太乙元真，在头，曰泥丸，总众神也。得诸百灵，以御邪气，陶甄万类。”唐·孙思邈在《千金方》亦云：“头者，身之元首，人身之所法”。唐·杨上善则在《黄帝内经太素·厥头痛》中直接阐明“头者，心神所居”。宋·陈元择在《三因极一病证方论》中云：“头者诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚”，统括了脑与神明的关系，头为脑之居所，百神所聚乃脑主神明的表现。明清以后，不断有医家根据自己的临床经验和知识积累论述脑主神明的观点。如《本草备要》有云：“人之记性，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。”王清任在《医林改错》中则指出：“灵机记忆不在心在脑”。脑主神明的理论逐渐趋于完善。

2.1 脑主神明的生理 脑主神明的生理功能，一方面需要依靠髓液的充养，另一方面，元神之发生，是脑髓阴阳互相摩荡之结果，故曰“脑散细微动觉之气”［3］。 “动觉”其意有二，“一使周身有运动之德，一使周身有知觉之德”［4］。而元神外发表现为神机，正如张景岳曰：“神为机之主，机为神之使”［5］，神机为元神之使，将元神传达至全身各处。如《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度”，说明脑髓充足，元神清明，人则体力强盛、精神充足。此即脑主神明，元神主导人体运动精力的生理表现。又如清·王清任在《医林改错》中提到：“两耳通于脑，所听之声归于脑；两目系如线长于脑，所见之物归于脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑”，外界通过五官的门户通道将刺激传输到脑，脑便产生了反应，此即脑主神明，则能对周身正常感知与反应的生理表现。同时，《素问·八正神明论》所云：“神乎神，耳不闻，目明，心开而志先，慧然独悟，若风吹云，故曰神”，即超常智慧与灵感，亦是脑主神的生理表现［6］。

2.2 脑主神明的病理 若脑髓和气血津液本身发生病变或它们的传递通道和经络通行障碍，则脑主神明的功能出现异常，从而产生一系列病理变化。如《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，上腾充养脑窍的精气不足，脑髓不满，则症见耳鸣、头痛、目眩。说明当髓海空虚、脑窍失养时，会发生不荣则痛的头部不适和与脑相关密切的五官疾病。又如《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，《灵枢·决气》云：“脑髓消，胫酸，耳数鸣”。此两句指出脑髓不足、神明无物濡养时，还能导致腿脚酸软、倦怠嗜睡的病理表现。

3 病案举隅

3.1 案例1 雷某，男，70岁。初诊日期：2016年7月19日。主诉：头晕，健忘4年余。缘于4余年前，无明显诱因出现头晕、头痛，就诊福州市第六医院查头颅CT示：双侧基底节区多发腔隙灶，老年性改变。诊断为“腔隙性脑梗塞”，予以相关治疗（具体不详）后头晕反复发作。刻诊：头晕，行步不正，膝胫痠，健忘，时发语言含糊，二便正常，舌红苔薄白微腻，脉偏弦。 查体：BP：115／64 mmHg。 辨证：髓液不足，瘀浊阻窍，清阳不升。治法：补液充髓，化瘀利浊。方选半夏白术天麻汤合增液汤加减。药物处方：侧柏叶 15 g，当归 10 g，石菖蒲 15 g，郁金 10 g，泽泻 15 g，姜半夏 15 g，陈皮 6 g，炒山楂 15 g，枳壳 10 g，三七粉（分冲）3 g，生地 30 g，玄参 30 g，麦冬 30 g，酒大黄（后下）6 g，浙贝母10 g，明天麻15 g。7剂，水煎服，分早晚温服。

二诊：患者语言对答尚流利，自诉头晕有所缓解，偶感头闷重，余症减轻，舌红苔白微腻，脉弦。遂效不更方，宗前方加减，去麦冬、玄参，加黄芪10 g，党参 15 g，白芍 30 g，柴胡 3 g，升麻 3 g，以健脾升清助化源。三诊守方治疗后，患者症状基本缓解，随访无复发。

按语：患者老年男性，结合相关病史及症状体征，诊断为中风后遗症。因患者年老肾精不足，脾胃运化功能减弱，充养脑之髓液储备及化生不足，脑窍不得濡养；加之有中风病史，痰瘀之邪阻滞脉络而致清阳不升，故出现头晕、健忘、语言不利等脑失神明的症状；又因病史较长，病机虚实夹杂，故症状反复不解。高师辨证独到，标本兼治，重用增液汤，其中生地黄于《神农本草经·上品》载有“除血痹，填骨髓”的作用；《医学衷中参西录》载：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。”佐以麦冬滋阴生津，三药加强补液充髓以濡养脑窍；同时，再合半夏白术天麻汤以奏熄风化痰之效，佐以酒大黄，荡涤浊阴，加味菖蒲、郁金、浙贝豁痰开窍，佐以侧柏叶、当归、三七粉、炒山楂共化瘀血。痰瘀去，清阳升，则脑窍清明。次诊，效不更方，宗前方先去麦冬、玄参，再加黄芪、党参、白芍、柴胡、升麻加强健脾助运，中焦健运，水谷精微则能化源充足，小肠主液，精微之液吸收充分，脾气升清动力充足，随肾气蒸腾以蓄养脑髓，使脑主神明之功能得以正常。

3.2 案例2 周某，男，8岁。初诊日期：2014年4月21日。主诉：反复抽搐发作7年余。缘于出生8个月后，无明显诱因出现眨眼、口动、摄唇、唇红、跳动、身瞤动、角弓反张。每月一作，短则30 min，长则3～4 h，发时意识清醒、口无异声。刻诊：眨眼、口动、摄唇、唇红、跳动、身瞤动、角弓反张等症反复发作，舌淡红苔白腻，脉弦。辨证：发育未全，髓液未充，筋脉失养。治法：增液充髓，凉肝舒筋。方选羚角钩藤汤加减。药物处方：柴胡6 g，青蒿10 g，霜桑叶10 g，杭白菊 10 g，夏枯草 30 g，白芍 15 g，钩藤 10 g，浙贝母 10 g，竹茹 10 g，羚羊角粉（分冲）0.3 g，茯苓15 g，生地黄 15 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，桂枝 6 g，清半夏 15 g，黄芩 10 g。 7 剂，水煎服，分早晚服。

二诊：诸抽动症状有所缓解，但见夜间躁动不安，舌淡红苔白腻，脉弦。遂按原方进行加减，去桂枝、黄芩，加石菖蒲10 g，败酱草30 g，珍珠母15 g。益以化湿祛痰排脓及重镇安神之药味，以期痰浊去而清液生。

三诊：代诉前诊皆减轻，现求调理，巩固原方之功效。 方药：柴胡 6 g，白芍 30 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，远志 10 g，菖蒲 10 g，郁金 10 g，麦冬 20 g，生地黄 30 g，玄参30 g，姜半夏 6 g，陈皮 6 g，阴地蕨 15 g。7 剂，水煎服，分早晚温服。今年来定期随访，效佳无复发。

按语：患者为儿童，结合其病史及症状体征，诊断为“抽搐症”。高师根据小儿“稚阴稚阳”的体质特点，正如吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中所阐述“小儿稚阳未充，稚阴未长”，即阴不足为本，而阳有余为标。患儿或因发育未全，或因先天不足，阴不足而阳相对偏亢，从而筋脉失养，虚风内动，最终抽搐频发。而阴液不足，髓液亦不得充蓄，脑窍失养，又因阳亢风动，而出现夜寐不安、妄动而不自静等脑失神主的表现。遂秉补液舒筋、充髓养脑之法。以羚角钩藤汤为基础，滋液舒筋、补血养阴。一方面，养阴滋液以开源，生地黄配伍白芍，增液养阴以疏解肝热、疏散内风；而茯苓、竹茹、清半夏之属，祛内生痰湿之浊，痰浊去则清液得以濡养脑窍筋脉；另一方面，清热凉肝是以节流，桑菊相配清热凉肝，配伍生龙骨、生牡蛎潜阳育阴兼安神。凡此种种，遂成凉肝熄风、增液舒筋之效。二诊重在加强涤痰之功，益石菖蒲及败酱草，豁痰祛瘀。三诊重在调理，以增液汤为首，增液充髓，养脑舒筋。观此三诊，皆遵从“补液充髓养脑”之大法，开源节流相配，髓液得以发挥充髓养脑之功。