超声引导下神经阻滞用于老年下肢骨折患者麻醉效果观察

宁贤友，张浩宇，郭 文，杜伏扬，尹学军

研究表明,腰硬联合麻醉用于下肢骨折具有麻醉效果较佳、不影响患者认知功能等优点，但部分老年患者因骨质增生、黄韧带钙化导致穿刺难度大，以及椎管内麻醉需摆置侧卧位，而骨折患者常因疼痛难忍，故部分患者并不适用[1-2]。气管内插管全身麻醉对血流动力学影响大，且老年患者机体功能衰退，药物代谢慢，导致术后苏醒时间长[3]。超声引导下股神经及坐骨神经阻滞具有麻醉效果佳、血流波动幅度小等优点，已逐步成为老年患者下肢骨折常用麻醉方案，但其对患者围手术期血凝状态影响如何，尚未见报道。因此，本研究探讨了超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及对血凝状态的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2017年1月～2018年6月收治的80例老年下肢骨折患者，纳入标准：结合临床表现及影像学表现符合下肢骨折诊断标准；符合相应手术指征；无麻醉禁忌证，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；无脊柱侧弯与凝血功能障碍；经患者及家属对本研究知情同意，并得到医院伦理委员会批准。排除标准：合并严重脏器功能不全难以耐受麻醉；合并精神类疾病难以配合麻醉剂手术；对本研究所用药物过敏者。根据患者入院顺序编号，采用数字随机法分为A1组与A组，各40例，两组性别、年龄及手术类型等一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 麻醉方法 A组：采取全身麻醉，患者入室监测生命体征后,缓慢静注长托宁0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚 1～1.5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，进行麻醉诱导；面罩给氧，待患者意识消失、肌松满意后，置入适宜大小的喉罩，连接麻醉机控制呼吸。A1组：予以同A组麻醉诱导、置入喉罩、连接麻醉机后，于超声引导下行股神经、坐骨神经阻滞。股神经阻滞：患者平卧，常规消毒、铺巾后，选择髂前上棘、耻骨结节连线下2 cm、股动脉搏动外侧2 cm处作为穿刺点，回抽无血后，缓慢推注0.375%盐酸罗哌卡因15 ml。坐骨神经阻滞：取患侧上侧卧位，常规消毒、铺巾后，选择股骨大转子最高点、骶裂孔连线中线为穿刺点，于超声直视下观察穿刺针位置，回抽无血后缓慢推注0.375%盐酸罗哌卡因 15 ml。 两组均术中泵注 1～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05 μg/(kg·h)瑞芬太尼及间断静脉注射5 mg顺式阿曲库铵麻醉，维持脑电双频指数（BIS）于40～60。手术结束前5 min停止药物泵注，待患者意识清醒、自主呼吸恢复后拔出喉罩。患者若术中出现血压降低/升高幅度＞基础值20%，则给予适当补液、麻黄碱/硝酸甘油等对症处理；若心率＜50次/min，则给予阿托品，及时处理，保障患者安全。

表1 两组一般资料比较（n=40）

1.3 观察指标 （1）平均动脉压（MAP）及心率（HR）：记录患者诱导前、切皮时、术中1 h、拔除喉罩时的MAP及HR水平；（2）麻醉药物用量及苏醒和拔除喉罩时间：统计患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量，以及停药后至苏醒时间、停药后至拔除喉罩时间。（3）血凝功能：于入室后、术中1 h、拔除喉罩时，抽取患者静脉血，测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）水平。（4）不良反应：记录患者术中高血压、低血压、心率减慢等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件分析，计数资料以例及百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行重复测量方差分析及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点MAP及HR水平比较 A1组围手术期MAP及HR水平均无显著变化（P＞0.05），而A组切皮时、术中1 h、拔除喉罩时的MAP及HR水平均显著高于诱导前和A1组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组麻醉药物用量及苏醒和拔除喉罩时间比较 两组术中均无体动，麻醉效果均较好，手术均顺利完成。A1组丙泊酚和瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔除喉罩时间均明显少于A组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组不同时点凝血功能指标比较 在拔出喉罩时，A1组PT、APTT、TT均长于A组，且术中1 h时点PT长于A组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组不同时点MAP及HR水平比较（n=40）

表3 两组麻醉药物用量及苏醒和拔除喉罩时间比较（n=40）

表4 两组不同时点凝血功能指标比较（n=40）

2.4 两组不良反应比较 两组均顺利完成手术，A1组出现2例低血压；A1组3例高血压，5例心率增快，经对症处理均好转。A1组不良反应发生率低于 A组（P＜0.05）。

3 讨论

下肢骨折于老年人群较为多见，而老年患者心血管代偿功能降低，手术、麻醉均可引起剧烈血流动力学波动[4]。B超引导下的神经阻滞应用于下肢骨折可取得较佳效果,研究证实，相较于传统盲探操作或神经刺激仪引导下神经阻滞具有多方面优势：（1）定位精准，可直视下观察穿刺针进针方向及位置，并可精准进针至需阻滞神经周围；（2）实时观察注药范围，并可随时调整，有助于保证麻醉效果；（3）安全性高，B超引导下神经阻滞可避免对血管及神经损伤[5-6]。B超引导下股神经、坐骨神经阻滞用于下肢骨折手术，并非可完全阻滞手术部位，故常需联合喉罩全身麻醉以获得满意麻醉效果。本研究结果表明,A1组麻醉药物用量减少，苏醒时间缩短，血流动力学稳定，提示股神经及坐骨神经阻滞+全身麻醉的麻醉效果优于单纯全身麻醉。

下肢骨折患者因骨折区域疼痛、手术、麻醉刺激等，均可引起机体过强应激反应，激活内、外凝血系统，导致高凝状态[7]。有研究表明，骨折患者活动减少、血管内皮损伤，血液流速明显减慢，高凝状态较易导致下肢血栓，若血栓脱落，可引起肺损伤等严重不良事件[8]。本研究结果发现，在拔出喉罩时，A1组PT、APTT、TT均长于A组，且术中1 h时点PT长于A组（P＜0.05），提示A1组的高凝状态得到改善。结合相关文献分析，认为可能与神经阻滞阻滞了相关区域交感神经，区域血管扩张，血液流速明显增加；且局麻药也可抑制凝血酶，降解纤维蛋白原，进一步改善高凝状态[9]。此外，研究表明[10]，神经阻滞联合喉罩全身麻醉比单纯全身麻醉对患者刺激小，故应激强度小，引起血液高凝状态程度轻。黄锡强等[11]将髂筋膜间隙神经阻滞用于老年股骨近端骨折，结果表明，患者应激水平明显更小，且血凝状态明显改善，与本研究结果较为一致。

总之，超声引导下股神经及坐骨神经阻滞用于老年下肢骨折手术患者的麻醉效果较佳，患者术中血流动力学更稳定，且可减少麻醉药物用量，缩短苏醒时间，改善高凝状态，减少不良反应，值得推广。