套管负压吸引结合挂针缝合固定技术在下肢大面积潜行皮肤撕脱伤中的临床应用

张远军，黎建义，曾东杰，张绍海，苏永康，郑臣校

（广东省中山市中医院显微创伤骨科，广东中山 528400）

大面积潜行皮肤撕脱伤常属于复杂的高能量创伤，好发四肢，多由车轮或转动机器产生的碾挫作用外力所引起，是指皮肤和皮下组织自深筋膜浅面撕脱或强行剥脱，撕脱皮肤面积远远大于创面面积，甚至为闭合脱套，常合并骨折、肌肉血管神经及胸腹等其他脏器等损伤，因撕脱区域早期临床症状较为隐蔽，往往容易漏诊。病情严重，治疗过程长，致残率高，给患者造成极大痛苦，也给临床治疗带来了挑战。

2016 年9月至2017 年9月本院显微创伤骨科收治了8 例下肢大面积潜行皮肤撕脱伤患者，综合应用套管负压吸引结合挂针缝合技术治疗，疗效满意，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者8 例，其中6 例男性，2 例女性;年龄10～65岁不等。致伤原因包括车祸挂拖、机器绞伤与重物砸伤等，受伤部位分布:左侧髋部2 例，右侧髂腰髋臀部1 例;左膝部周围2例，右侧膝小腿全段2例，右侧髂腹股沟大腿全长1 例，患者中有合并胸外伤1 例，合并骨盆骨折2 例，合并股骨开放骨折并颅脑损伤2 例，合并失血性休克2 例；其中两例合并高血压病，1 例合并糖尿病；受伤来医院就诊时间为0.5～6 h，平均2.5 h；撕脱面积为单侧下肢皮肤1/4至下肢全段面积不等。所有患者入院后即急诊完善术前相关检查明确诊断，做好术前准备，及时安排急诊手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 完善术前准备

详细交待病情及风险，合并胸腹颅脑损伤者积极申请相关专科会诊协助诊治，双通道静脉置管，必要时深静脉置管，有休克迹象者积极行抗休克治疗。

1.2.2 手术过程

①清创探查修复：麻醉生效，肥皂水涮洗创缘，大量双氧水盐水反复冲洗创面，彻底清创，反复冲洗，仔细止血，术中测量大面积潜行皮肤撕脱伤面积，创面较深时建议冲洗枪或50 mL 注射器加压冲洗，探查是否伴有主要肌肉血管神经损伤，视情况予以修复，合并骨折者予以外支架外固定术，必要时结合内固定，骨质外露者予以血运良好肌肉或筋膜组织瓣覆盖。②置管引流：如怀疑闭合脱套伤者，术中开孔使用卵圆钳探查潜行撕脱皮肤范围，使用负压吸引彻底吸除积血及游离脱落脂肪颗粒组织，并予以盐水加压冲洗，于潜行撕脱皮肤组织下有序置入多条双腔引流套管。③挂针缝合固定：顺着肢体轴线方向间断有序挂针缝合固定皮肤与深筋膜，使撕脱皮肤组织紧贴深层组织。④完全撕脱无血运皮肤处理方法是，将之修剪至全厚皮片，原位回植于创面，戳孔引流，VSD 负压（适肤态，规格10 cm×15 cm，广东鸿志生物科技）吸引覆盖：将置入的双腔引流套管尾端接入负压持续吸引，调节负压为0.04～0.06 Mpa，每日予肝素生理盐水加压冲洗2 次，以防引流管堵塞。⑤术后常规处理：持续负压吸引、积极预防感染、伤口换药、肌注破伤风抗毒素、营养支持及动态监测血常规、凝血、生化等指标变化。植皮区加压包于术后5～7 d 拆除。

2 结果

本组患者8 例全都获得随访，所有患者急诊手术后套管负压吸引挂针缝合潜行套脱区皮肤均基本成活，3例患者仅余留散在小于1 cm×1 cm表皮坏死创面经换药后痊愈；游离皮片植皮区皮片成活率70%～80%者3例，经行二次清创再次植皮后痊愈；其中2 例涉及足踝及足跟部皮肤脱套伤患者术后发生皮肤缺血坏死，予以二期行胫后动脉穿支隐神经营养皮瓣、腓肠神经营养皮瓣修复后获得痊愈。所有患者均未发生明确深层组织感染坏死、骨髓炎、败血症、气性坏疽、大出血等严重并发症，经随访2～12月，患肢局部散在疤痕增生，感觉基本恢复，两点辨别觉距离4～7mm；游离植皮区患肢肤色留有不同程度色素沉着，潜行撕脱区皮肤颜色良好，外观基本正常，感觉满意。

典型病例 邵某，男，45 岁，因“车祸致全身多处肿痛流血、活动受限2 h”于2017 年5 月28 日17:00由外院转入骨科治疗，入院血压80/50mmHg，心率110 次/分，入院诊断：①右下肢大面积（腹股沟至膝下）皮肤脱套伤伴失血性休克；②右股骨开放骨折，③右胫腓骨近端粉碎骨折。入院后完善急诊术前检查，积极抗休克治疗，急诊送手术抢救治疗。术中按上述方法彻底清创探查止血、骨折固定、置管引流、挂针缝合固定、持续负压吸引，术后抗感染、预防破伤风等常规对症支持治疗，术后潜行套脱区皮肤基本全成活，仅余留散在1 cm×1 cm 表皮坏死痂皮脱落后获得痊愈，只需一次手术患肢创面获得满意愈合，患者满意度良好。具体如下（图1 至图8）。

图1 术前伤口

图2 术前X片

图3 A～E术中卵圆钳探查皮肤撕脱范围

图4 挂针缝合套管负压吸引中

图5 术后股骨上段复查X片

图6 术后股骨复查X片

图7 A～B拔除引流管后

图8 A～B术后6周

3 讨论

3.1 术前诊断与评估

肢体大面积潜行脱套伤，因套脱范围往往远远大于肉眼所见创面，甚至为闭合潜行撕脱。对于肢体肿胀严重、皮肤色泽苍白或紫暗、皮肤局部感觉减退、触之局部有波动感、按之皮肤有分离滑动感、皮肤毛细血管充盈时间延长等情况要高度怀疑潜行剥脱伤[1]。术前术中必须详细检查评估，必要时开小口以卵圆钳探查，以防漏诊。

3.2 清创方法

清创彻底与否往往是开放伤术后是否发生感染的重要决定因素，彻底清创在处理大面积撕脱伤中显得尤其重要，手术最好由高年资专科主诊医师全程参与。强烈推荐适当扩大切除创缘清创法（重要肌腱血管神经组织区域除外），彻底切除坏死失活组织，由浅入深、卷毯式、扫地式锐性（刀片）清创，勿留死角，直达新鲜组织层面，反复冲洗并彻底止血。止血方法，活动性出血建议细线缝扎最可靠，创面渗血可选择电凝。术中对脱套皮肤的血运情况与损伤界限的判断极为重要。皮肤血供主要由直接皮动脉及肌皮动脉两套供血系统供应[2]，皮肤大面积潜行脱套后，伤区皮肤肌皮动脉往往较为严重，而皮动脉系统血供多有部分存留。术中清创时及时准确判断套脱皮肤的血运界限线非常重要。有学者根据临床实践经验提出，损伤皮肤软组织的血运界限多在距离脱套皮肤向正常健康皮肤软组织方向约3～5 cm 处[3]，但因外力损伤因素个体差异，临床上更加重视通过皮肤颜色、皮缘的出血情况、皮肤撕脱方向及其毛细血管的反应等来综合判断皮肤血运情况。针对完全无血运皮肤，建议一期切除去脂削薄回植。

3.3 置管技术与挂针缝合固定要点

所选用引流管为舒肤泰VSD 厂商所配置的套管，套管即为一个带多孔的负压引流管中间内置有一个带孔的负压小引流管，套管的优势在于引流彻底，不易堵塞，理论上讲只要外管还剩有一个小孔通畅，引流液体就能通过内管（尾端接负压）有效引流出去。引流管布管应均匀规则，间距约6～8 cm，头高尾低，出口固定牢固。挂针缝合缝线走向应顺肢体轴线方向，每针跨越宽度约1 cm，缝结不宜过紧，以免影响皮肤血运，缝针间间距约4～6 cm，同时通过挂针缝合技术有效将各套管有序隔开，防止各套管滑动后分布不均而影响引流效果。拔管时间与顺序，拔管时间多在负压吸引3～5 d后，持续负压吸引2 d 后可改为间断负压吸引，观察各引流管引流情况，无明显引流液引出者可以拔除引流管，原则上置管位置较低管尽量留后拔除，以免引流不彻底。

目前临床报道治疗皮肤脱套伤的方法概括起来主要有:原位缝合法、游离撕脱皮肤削薄原位回植法、保留真皮下血管网的全皮游离移植法、局部带蒂皮瓣移位修复法及游离皮瓣移植修复法、人造皮肤以及封闭负压引流技术（VSD）等[4]。目前比较盛行技术是封闭负压引流技术，该技术经过多年的发展及临床应用，广泛用于治疗开放损伤及许多复杂难愈性创[5]，证明其相对传统的治疗方法更加安全有效[6-7]。VSD 装置在早期能封闭创面，阻止外部细菌侵入创面，并且将渗出物持续引流，减少创面内细菌繁殖[8]，在一定程度上可预防和治疗感染[9]。持续负压吸引能够人为的在伤口局部形成低压低氧密闭环境，低氧环境能抑制需氧菌的生长，降低感染的发生几率[10-11]；并能降低微循环后负荷，增加血流量，从而改善局部血液循环[12]。有利于提高皮片成活率，缩短伤口愈合时间[13-14]，同时也可为后期封闭创面提供了一个很好的创基条件[15]。然而VSD在肢体大面积潜行皮肤撕脱伤治疗中应用受限，因为在VSD 材料放置过程中会导致组织血供二次损伤，同时也会阻碍撕脱皮肤软组织的重新着床生长。临床目前针对闭合性皮肤脱套伤常规处理治疗方法有:穿刺抽液、置管引流、加压包扎和将脱套皮肤削薄成全厚或中厚皮片原位回植等[16-17]。然而皮肤回植平均存活率只有60%～70%，往往需多次手术，多伴有瘢痕组织增生,既不美观,又不耐磨[18]；皮瓣修复会带来供区损伤，且显微技术要求高，术后皮瓣易发生感染、坏死，皮瓣存活后局部外形欠满意、感觉恢复欠佳等缺点。

潜行脱套区皮肤因蒂部较为宽广，残存血供相对较多。积血积液残留和缺乏合理有效固定，是导致伤后皮肤大面积坏死的主要原因。积血和组织坏死形成的渗液积于皮下，皮肤与皮下组织处于漂浮分离状态，脱套皮肤无法着床完成血供重建；且积血积液不仅是细菌滋生床，同时还会压迫和刺激残存的真皮下毛细血管，导致皮肤感染，最终发生缺血坏死[19]。传统简单切下脱套皮肤，去脂打薄原位回植修复法会大大延长手术时间，增大出血量，同时会进一步加重患处血供二次损伤，多面临皮片感染坏死风险；后期局部疤痕增生，影响美观，出现瘙痒不适。单纯原位缝合法也很难有效固定撕脱皮肤，传统加压包扎固定法加压压力欠均匀，不仅会影响皮肤血供，固定效果也不确切；而传统穿刺抽液与置管引流法往往因引流不彻底、感染、皮肤漂浮无法顺利着床而发生大面积坏死。

4 结论

彻底清创、有效判定皮肤血运边界、持续均匀有效的引流及合理有效的固定，是治疗大面积潜行皮肤脱套伤取得良好疗效的关键。作者首次报道使用套管持续负压吸引结合挂针缝合固定技术治疗下肢大面积潜行皮肤撕脱伤，有效解决了皮下引流与撕脱皮肤有效固定难题，大大提高了皮肤存活率，皮肤外观满意，感觉恢复较好，有效减少脱套皮肤血供二次损伤，出血少，疗程较短，费用低廉，疗效较满意，值得临床推广使用。