未来时间洞察与情绪状态的关系探讨：基于癌症患者的调查与脑成像研究

周 佳，郑 涌，陆笑非，官 平，曾 敏，冯 攀

(1西南医科大学人文与管理学院，四川泸州 646000；2四川医院管理和发展研究中心；3西南大学心理学部；西南医科大学附属医院：4放射科；5肿瘤科)

未来时间洞察（future time perspective，FTP）是个体时间广度认知的一个重要组成部分[1-2]。时间广度属于时间知觉，是一个人对其过去、现在和将来时间长度的主观感知[3]。未来时间洞察只是时间广度三个时间取向中的一个，是人们对自己剩余生命时间的主观意识[4]。换句话说就是，个人评估自己还能活多长时间的主观判断。著名的死亡恐惧管理理论（Terror Management Theory）提出人们对未来时间的洞察能够改变人们的情绪状态等,而年龄是对未来时间洞察影响最直观的变量[5]。因此大量纵向和横向研究集中在年龄这个变量上。社会情绪选择论理论奠基人Carstensen 等人的横向研究指出生理年龄和未来时间洞察呈负相关，及老年人比年轻人报告更多限制性的FTP，换句话说就是老年人知觉自己未来时间较少，而年轻人知觉自己未来时间较长[6-7]。Kotter-Grühn 等人关于FTP 的纵向研究也得到了相同的结论，及随着年龄的变大，人们会觉得距离生命的“终点”越来越近，对未来时间的感受从开放性逐渐转向限制性。Kotter-Grühn 还指出随着年龄的增加，未来时间洞察限制性的增强，人们的情绪体验也发生着相应的变化，与年轻人群相比，大龄人群更加渴望亲密的情感体验，对正、负性情绪的体验也变得敏感[8-9]。因此，年龄是影响未来时间洞察重要的个体差异变量之一[10]。

除了年龄以外，研究者们还指出不同的健康状态也影响着人们对未来时间的洞察。Kooij 等人的研究指出，在控制了年龄变量的情况下，未来时间洞察限制性得分高的被试报告了较差的主观健康评估状态[11]。在对一般健康人群研究的基础上，Martin Pinquart 研究了癌症患者对未来时间洞察的持有状态，主要讨论了年龄与健康状态这两个变量的交互作用，指出癌症患者对未来时间的限制性感受显著高于非癌症患者，癌症患者的负性情绪体验也显著高于健康人群；更有意义的交互作用结果指出，低龄癌症患者（60岁以下）表现出与高龄健康人群（60岁以上）一样，都对未来时间洞察产生了强烈的限制性体验，但是在年龄效应的作用下，高龄癌症患者比低龄癌症患者体验到更多的正性情绪[12]。低龄癌症患者比高龄健康人群表现出更加渴望亲密的情感体验[13]，对正，负性的情绪感知也变得比高龄健康人群更加敏感。这是因为罹患癌症是一个死亡突显事件，恐惧管理理论认为，死亡凸显会导致人们产生生命是有限性的感受，从而产生恐惧、焦虑、抑郁等一系列的负面情绪反应，为了消减这些负面反应，个体又产生相应的死亡凸显效应，及心理防御机制来缓解这些负面反应，使患者的焦虑水平降低回到一个正常的水平[14]。因此，年龄和健康状态都会导致人们未来时间洞察的限制性感受增强，并且伴随着不同的情绪体验。

随着对癌症患者未来时间洞察力研究的深入，我们知道，虽然癌症是危及生命的疾病，却不会立即导致死亡[15]，绝大多数癌症患者需要经历一个相当长的治疗时间，因此癌症患者的未来时间洞察会受到更多因素的影响，比如：手术次数、经济能力、宗教信仰、主观健康评估等等。在癌症患者临床治疗过程中发现的一个典型现象就是，少部分癌症患者的未来时间洞察限制性的强度和负性情绪总是处在一个较高的水平上，难以得到缓解[16]，从而导致病情加速恶化的现象。在本研究中,我们不会讨论心理疾病和生理疾病的交互作用，本研究探讨的重点是：有哪些原因能够导致癌症患者产生限制性的时间洞察及诸多负性情绪，并且又是什么原因让部分癌症患者从诊断罹患癌症开始就一直持续着较高水平的负性情绪？为什么这部分癌症患者的负性情绪不能得到自发的调节？大部分死亡突显效应的研究都指出人们在死亡凸显后，会出现意识层面和无意识层面的防御机制，从而降低人们的死亡焦虑感[17]。显而易见，这部分癌症患者的防御机制并没有起到作用。已有的神经影像学研究表明，情绪与海马、杏仁核等脑区功能有关，当人们处于恐惧，焦虑等负性情绪时，海马、杏仁核这些脑区处于正激活状态[17]。Et⁃kin 等人还指出腹内侧前额叶皮层（vmPFC）在情绪调节和行为控制中起着关键作用[18]。因此我们假设这部分癌症患者可能也会在大脑功能上存在差异性。我们将运用静息态功能磁共振成像探索这部分患者是否存在脑区功能上的差异性。

本研究中，除了年龄和主观健康状态评价以外，我们将广泛的探讨多个个体差异变量对癌症患者未来时间洞察的影响作用。本研究中的个体差异主要是指癌症患者临床资料收集中最常规，最常见的人口学变量等，包括年龄、手术次数、宗教信仰、教育程度、经济收入、性别、居住地、主观健康评估等变量。由于个体差异变量较多，因此交互作用将不作为本研究的重点。本研究拟验证：①癌症患者的手术次数、宗教信仰、教育程度、经济收入、性别、居住地、主观健康等个体差异变量是否会对未来时间洞察产生影响?②以及这些变量是直接预测其情绪状态，还是也需要通过未来时间洞察这个中介变量间接预测情绪状态？③持有不同限制性程度的未来时间洞察的癌症患者是否在大脑功能上存在差异？

1 方 法

1.1 被试

2016 年7 月至2017 年6 月，采用方便抽样的方法，选取四川省和重庆市6 所三级甲等医院的住院癌症患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②明确的罹患癌症的病理诊断；③病人对自己的患病情况有清楚的认识；④接受癌症治疗超过一年的时间；⑤自愿参加研究。排除标准：①经历过癌症复发和转移的病人；②严重的器质性病变者。研究共发放问卷1 000 份，回收问卷687 份，最终确定有效问卷422 份作为研究对象。患者年龄18～91 岁，平均（59.36±14.61）岁，男229人，女193人。本研究通过医院伦理委员会的审核，编号为XNYD2017268，所有研究对象均在知情同意的情况下参与到本研究中。

1.2 工具

1.2.1 个体差异变量调查表

由研究者自行设计，包括：年龄、性别、长期居住地，教育程度、月均收入状况、宗教信仰、手术次数、主观健康等。其中主观健康和手术次数是针对癌症患者这个特殊群体设置的变量。

1.2.2 未来时间洞察量表(Future time perspective questionnaire，FTP)

该量表由Carstensen 等人编制而成[5]，用来评价对未来生命时间的主观感受，由10 个条目组成，包含限制性和开放性2个维度，采用7级评分法。总分在10～70 之间，得分越高代表限制性感受越严重。本研究中，限制性和开放性量表内部一致性系数分别为0.94和0.88。

1.2.3 正负情绪量表(Positive and negative af⁃fectscales,PANAS)[19]

该量表包含2 个维度，20 个条目每个条目5 级评分法。本研究中正负情绪量表内部一致性系数分别为0.89 和0.92。以上量表均有被试自行填写，文化程度较低，或只能卧床的被试均由家属或医护人员以一问一答的方式进行填写，确保患者能够理解题项的具体意思。

1.2.4 大脑神经影像采集

我们采用菲利普3.0 T MRI 扫描仪收集功能成像数据。用回波平面成像（EPI）序列记录静息态功能图像（TR=2 500 ms；TE=30 ms；IP角=90°；切片厚度=3 mm；FOV=224×223 mm2；捕获矩阵=76×79；体素大小=2.9×2.8×3 mm3；片间跳过=0.99 mm；切片=0.99）。T1加权图像也记录在厚度为1 mm的220 片和1×1 mm2的位置分辨率（重复时间[Tr]=2 375 ms；回波时间[Te]=30 ms；翻转角度=8°；视场[FOV]=224 mm；采集矩阵=240×187）。

1.3 统计方法

利用SPSS22.0、AMOS22.0 和在MATLAB—R2012a 平台上搭载RS-fMRI 数据处理助手（DPAR⁃SF 4.2）和REST 软件分别对行为数据，问卷数据和脑成像原始数据进行处理和统计分析。

2 结果

2.1 癌症患者FTP评分在年龄等个体差异变量上的差异比较

对各个人口学变量采用了T检验或方差分析结果显示（表1）：60 岁以上的癌症患者，FTP 评分显著高于60 岁以下的低龄组，P＜0.001；不同的受教育程度，对FTP 的评分存在显著差异，P＜0.001，即受教育程度低的患者组，FTP的得分高；不同程度的经济收入，对FTP评分存在显著差异，P＜0.01，即收入程度越低的患者组，FTP的得分越高；无宗教信仰的患者组，FTP评分显著高于有宗教信仰组，P＜0.01；未接受手术的患者组，FTP 评分显著高于其他已经接受过手术或多次手术的组，P＜0.01；主观健康评价得分高的患者组，P＜0.001，FPT评分显著低于主观健康评价低的组。性别和不同的长期居住地对FTP没有显著影响。我们对有显著差异的变量进一步分析它们之间的相关关系。

表1 癌症患者FTP评分在年龄等个体差异上的差异比较(n=422)

2.2 癌症患者FTP，正负性情绪及个体差异等变量之间的相关关系

计算癌症患者FTP，正负性情绪及个体差异变量之间的皮尔逊相关系数，表2 显示，FTP 与年龄呈正相关，及年龄越大病人的未来时间限制性感受就越强；与文化程度，月均收入，手术次数，宗教信仰，主观健康呈负相关，及文化程度和月均收入越高，手术次数越多，未来限制性的感受减少；越有宗教信仰，未来限制性的感受越低；特别是当病人主观认为自己身体越不健康，感受到的未来限制性就越强；FTP与正性情绪呈负相关，与负性情绪呈正相关，及未来时间限制感受越强体验到的负性情绪就越多，反之正性情绪就越多。在变量显著相关关系的基础上，依据本研究的理论构建变量之间的结构方程模型。

表2 癌症患者FTP与各个变量之间的相关关系

2.3 FTP的中介效应

以年龄，文化程度，月均收入，宗教信仰，手术次数、主观健康评价为预测变量，以FTP 为中介变量，以正负情绪为结果变量构建结构方程模型进行验证，初次构建的模型适配指标为：χ2=81.90，df=29，P＜0.000，RMSEA=0.066，GFI=0.966，NFI=0.951，RFI=0.906，IFI=0.968，TLI=0.938，CFI=0.967，模型适配结果良好，但是该模型中文化程度和月均收入对FTP和正负情绪变量的路径系数均具没有达到统计学意义，因此删除了这两个预测变量。在删除文化程度和月均收入两个预测变量后，适配指标为：χ2=42.06，df=18，P＜0.001，RMSEA=0.056，GFI=0.978，NFI=0.969，RFI=0.938，IFI=0.982，TLI=0.964，CFI=0.982，模型适配结果优于初步构建的模型，并且模型结构更精简（图1）。再运用Bootstrap方法检验，模型1结果显示：以年龄、宗教信仰，手术次数，主观健康为预测变量分别对正性情绪和负性情绪的间接效应95%CI都不包括零，且P＜0.05，说明间接效应存在，即未来时间洞察在年龄，宗教信仰，手术次数，主观健康评价变量与正负性情绪间的中介效应显著。

图1 模型1 未来时间洞察在四个个体差异变量及正、负情绪间的中介模型

2.4 静息态MRI结果

将癌症患者在FTP限制性维度上的得分按照总分排序前10%，和后10%分组，分为高分组（38人）和低分组（40人），对两组在静息状态下大脑的自发活动进行双样本t检验，结果显示，两组在vmPFC脑区活动水平上存在组间差异。低分组的vmPFC 脑区激活水平显著高于高分组（P＜0.05，（FDR 校正），voxel size 10，见图2）。

根据前人的研究，将位于vmPFC 区域的坐标为（X，Y，Z=2,40，-16）[20]，半径6毫米设为种子点[21]，提取该种子点zALFF 静息态值，采用双样本t 检验，结果显示，低FLP组（M=0.50，SD=0.37）在VMPFC中的自发脑活动比高FTP 组强（M=0.30，SD=0.23），T[80]＝12.64，P＜0.001。

图2 高FTP组与低FTP组VMPFC（腹内侧前额叶皮层）脑区激活存在显著差异

2.5 FTP、情绪状态和vmPFC的路径分析

在以上分析的基础上，再次运用结构方程模型（SEM）进一步尝试阐明研究变量之间的关系。在该模型2中，我们将FTP，情绪状态作为vmPFC脑区活动的预测因子。该模型显示数据拟合充分，χ2=2.41，df=2，P＜0.20，RMSEA=0.06，GFI=0.966，NFI=0.951，RFI=0.911，IFI=0.900，TLI=0.956，CFI=0.914。该模型显示，FTP通过对癌症病人的情绪状态产生影响直接的，正负性情绪状态对vmPFC脑区的活动状态产生影响，但是FTP 并不直接预测vmPFC脑区的活动状态（见图3）。在模型2中，研究者并没有将个体差异中的年龄，主观健康，手术次数，宗教信仰放入模型中一起拟合，原因是拟合后的模型各项指标并不理想。因此图形中用虚线框作为标注，虽然在模型2 中加入个体差异拟合参数不理想，我们认为变量过多，样本量仍然相对较小，不能析出各个变量的显著路径。但是由于第一个模型的构建，我们仍然认为个体差异对FTP 和正负情绪仍然是有影响的。

图3 模型2个体差异、FTP、情绪状态和vmPFC的模型构建

3 讨论

本研究结果显示在癌症患者群体中，年龄、主观健康、手术次数和宗教信仰是影响患者FTP 主要的个体差异变量，FTP 的高低对患者正负情绪的影响有直接的预测作用。在静息状态下大脑的自发活动研究中我们发现，高FTP 组的vmPFC 处于负激活状态，而低FTP 组处于正激活状态。但是FTP 并不能直接预测vmPFC的活动状态，而正负性情绪对vmP⁃FC的活动状态有直接的预测关系。

具体的说，即便是在癌症患者群体中，未来时间限制性的强度依然受到年龄的影响。年龄越大其未来时间限制性的感受就越强烈，这与前人研究健康人群的结果一致[22-23]。Lang 和Carstensen 在社会情绪选择理论中指出随着人们年龄的增加，未来生命时间就会经验性的变少，人们体验到的未来时间限制性就会增多，并且不同程度的未来时间限制性对情感状态具有预测作用，未来时间限制性越强，更易体验或产生较多的负性情绪，反之则体验到更多的正性情绪[24]。但是癌症患者与健康人群不同，他们的情绪体验一方面受到了生理年龄的影响，同时还受到生理健康的影响，即年龄越低的癌症患者比高龄癌症患者表现出更多的未来限制性感受和负性情绪[12]。这个结果很好理解，比如：一位70高龄的癌症患者，与20 岁的低龄癌症患者相比，20 岁的患者更难以接受自己罹患癌症的事实，在未来时间洞察上表现出更多的限制性感受，觉得年纪轻轻就将面临死亡，其负性情绪得分较高，而高龄的癌症患者，则更容易接受患癌的事实。

主观健康状态反应了患者在疾病治疗过程中对自己身体状态的主观评价。在治疗过程中，研究者发现同样种类和分期的癌症患者，有的对身体健康状态的发展持有积极的态度，认为只要疾病能够得到控制，就能体会到治愈般的感受。但是有的癌症患者对身体健康状态的发展持消极的态度，即便在疾病得到控制的情况下，仍为疾病不能完全治愈、担心未来疾病的复发和转移而陷入持续性的焦虑。因此，在本研究中，癌症患者对自己健康状态的主观评价也影响到了人们对未来时间限制性的感受，病人认为自己的健康状态越好，对未来时间限制性的感受就越低，产生或体验到更多的正性情绪；反之病人认为自己的健康状态越糟糕，对未来时间限制性的感受就越高，产生或体验到更多的负性情绪。虽然癌症是诱发死亡的突显信号，可是人们对一个癌症事件发展变化的主观评价，仍然起到至关重要的作用[13,25]。

宗教信仰对癌症患者的未来时间洞察和情绪体验也产生着显著的影响。结果显示，宗教信仰能缓解人们对未来时间限制性的感受[26]，有宗教信仰的病人未来时间限制性得分要显著性高于无宗教信仰的病人。Zimbardo 在时间心理学理论中指出，持有宗教信仰的人还存在超未来的时间观，因此对未来时间限制性的感受就会降低[22]。在相关关系数据中显示病人的文化程度与宗教信仰呈正相关，文化程度越高，无宗教信仰的病人就越多。而年龄与文化程度、经济收入的高低呈负相关，及随着年龄的降低，文化程度越高，经济收入越多，无宗教信仰的病人越多，但是确体验到更多的未来时间限制性的感受，进而产生和体验到较多的负性情绪。

癌症患者在治疗过程中，接受手术次数的多少也显著影响他们对未来时间洞察的感受，结果发现随着手术次数的增多，癌症患者对未来时间限制性的感受显著降低，并且主观健康评价的得分升高。我们认为这个结果反映了癌症患者在治疗过程中主观期望能够随着重大治疗阶段的推进，能够取得好的治疗效果。因此癌症患者虽然手术次数在增加，但是对未来时间的限制性感受却是降低的。因为癌症患者随着对疾病知识的了解，认识到，只要还能手术，说明还有希望，因此对癌症患者来说，动手术反而意味着治疗的希望。但是值得提出的是，在通过对不同手术次数对未来时间洞察的均数差异性比较时，我们发现两个变量之间的关系不一定是线性的，因为在第4 次及以上手术时，癌症患者对未来时间限制性的感受又上升了。尽管随着手术次数的增多，癌症患者对未来时间洞察发生着动态变化，但是其负性情绪确实是逐渐显著增多的，这主要是，手术虽然象征着治疗希望，但是对于患者仍是一个痛苦的，备受煎熬的过程。

通过对个体差异、FTP，正负性情绪构建结构方程模型，模型1 更加清晰的展现了各个变量之间的关系。未来时间洞察在年龄，主观健康评价，手术次数，宗教信仰和正负情绪之间存在中介作用。该结果说明，年龄可以直接预测正性情绪，但是不能直接预测负性情绪，但可以通过预测其未来时间洞察，进而预测其正负性情绪，针对年龄这个预测变量，未来时间洞察起着部分中介的作用；手术次数可以直接预测负性情绪，但是不能直接预测正性情绪，但可以通过预测其未来时间洞察，进而预测其正负性情绪，针对手术次数这个预测变量，未来时间洞察也起着部分中介的作用；主观健康评价可以直接预测正负情绪，也可通过预测其未来时间洞察，预测正负性情绪，针对主观健康评价这个预测变量，未来时间洞察也起着部分中介的作用；宗教信仰不能直接预测正负情绪，但是通过未来时间洞察来预测其正负情绪，针对宗教信仰这个预测变量，未来时间洞察也起着完全中介的作用。在这个模型中，我们在变量年龄和主观健康评定这两个变量之间有一条模型修正线，反映出这两个预测变量之间存在相关性，这个很好理解，根据人们的日常经验，随着年龄的增加，人们对自己的健康评价是越来越低的，两者呈负相关关系[27]。模型1 虽然解释了诸多个体差异变量是如何对FTP 和正负情绪产生作用的，但是仍然不能解释，为什么部分癌症患者会长期处于负性情绪之中，因此我们将癌症患者在FTP 限制性维度上的得分，分为高分组和低分组，进一步探讨这两组的大脑功能差异。

神经影像学结果显示，与低FTP组相比，高FTP组的vmPFC 活性降低。已有研究表明，vmPFC 脑区是一个情绪调节中枢，能够对恐惧和厌恶等负面情绪进行调节[19]。当vmPFC 的活性增强时，可以更好地控制负性情感反应，并且可以降低事件的不愉快程度。因此，我们推断大多数癌症患者在其癌症诊断的开始阶段都存在各种负面情绪和心理症状，但是一段时间以后，大部分癌症患者的心理健康水平和情绪状态会自发恢复到一个较正常的水平，说明vmPFC 脑区对这部分癌症患者的情绪调节起了作用，但一些癌症患者仍会继续表现出高水平的负性情绪，反映了vmPFC 脑区功能失调。模型2 的路径分析进一步表明，FTP 没有直接预测vmPFC 的活动状态，而是直接影响正负性情绪，然后正负性情绪对vmPFC脑区的活动产生影响。将模型1和模型2，和脑成像数据结合起来分析，我们认为受个体差异的影响，癌症患者表现出不同程度的FTP，部分癌症患者FTP 长期处于高水平状态，高水平的FTP 又进一步导致高水平的负性情绪，长期处于高水平负性情绪状态下的患者，导致了vmPFC 脑区的功能失调，而失调的vmPFC 脑区的功能，又会反过来导致患者长期处于负性情绪的状态下难以恢复到正常水平。因此，我们再进一步推测，当人们得知自己患有癌症时，第一直觉的心理体验是死亡即将来临，未来受到强烈的限制。受个体差异影响，年龄越小的癌症患者，并且已没有手术的可能性或者已经接受超过4次及以上的手术，治疗过程中又对身体健康一直持有消极评价，且无宗教信仰，将会持续一个较高的FTP水平，较高的FTP，又会导致持续性的负性情绪，长时间的负性情绪又会导致vmPFC 脑区功能失调，vmPFC功能失调反过来又会导致癌症患者负性情绪更难以得到调节，进一步加剧负性情绪的程度和持续时间，陷入恶性循环。因此脑功能的改变不是瞬时发生的，vmPFC 活性的降低可能是由长时间的高FTP 和负性情绪引起的。因此，两个模型和神经数据结果表明，尽管vmPFC 的功能是对情绪和行为进行自上而下的调节[18]，但反向也容易受到长期异常心理状态和消极情绪的影响，长期高水平的负性情绪可能会导致vmPFC的功能失调。

另一个推论是，在高FTP组患癌症之前，他们的vmPFC 就已经发生功能障碍，并表现为心理和情绪调节功能障碍，也就是说这部分被试在罹患癌症之前，就存在高水平的负性情绪或者诸多的心理症状，在罹患癌症后，负性情绪也依然存在。我们也认这样的被试情况是有可能存在，但是这毕竟是少数的被试，但不可否认的是这是本研究的不足之处。由于这项研究不是纵向研究，没有考察是否被试的情绪状态和vmPFC 脑区在癌症发生前就存在异常，因此我们不能做出确切的因果推断。尽管情绪状态和vmPFC 脑区活动的谁因谁果不能下确切的论断，但是罹患癌症这个事件确实是导致绝大多数癌症患者FTP 和负性情绪产生的重要原因，并且受到个体差异变量的影响，部分癌症患者的高FTP 限制性水平和负性情绪的长时间内难以得到缓解，从而导致vmPFC活性降低。

4 结论

本研究探讨了癌症患者的未来时间洞察对个体差异和正负情绪的中介作用，高、低FTP组在vmPFC脑区上的活动存在显著性的差异。本研究首次将大量的个体差异变量纳入对癌症患者未来时间洞察和情绪状态的关系研究中，丰富了对时间广度未来取向的研究。对癌症患者未来时间洞察的研究，更加精细化全面化，更具有理论意义。更重要的是本研究发现了不同时间限制性的癌症病人在大脑活动功能机制上存在显著差异。这些研究结果具有非常重要的临床实践意义，能够提示医务工作者及患者家属，在癌症患者治疗过程中，关注和收集每位患者独特的个体差异变量及其大脑活动功能上的变化，积极跟进患者动态变化的未来时间洞察，给予患者更多的心理支持，降低患者的负性情绪，使患者拥有更多的正性情绪，提高患者治疗的信心和生存质量。