乳腺叶状肿瘤的临床和影像学特点以及BI-RADS分类标准对其定性诊断的价值

程兰兰 胡汉金

(安徽省安庆市立医院放射科，安庆市 246003，电子邮箱：417369218@qq.com)

乳腺叶状肿瘤是来源于乳腺纤维上皮的肿瘤，由富含细胞的间质成分及良性上皮成分组成，其较为少见，占乳腺肿瘤性病变的0.5%～1%，[1]。乳腺叶状肿瘤分为良性、交界性和恶性3种亚型，其生物学行为不稳定，所有类型均有可能复发，其中交界性及恶性肿瘤发生转移的可能性较高[2]。目前手术切除是治疗乳腺叶状肿瘤的首选方法。手术入路及肿瘤阴性切缘是影响乳腺叶状肿瘤无复发生存期的独立影响因素[3]。因此，准确的术前诊断及定性分级有助于临床准确制定手术方案及预后评价，避免再次手术。本研究总结乳腺叶状肿瘤的临床及X线表现，并分析乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分类标准鉴别肿瘤良恶性的效果，以期为早期诊断、准确定性、适宜的治疗方案的制定等提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2017年10月在我院确诊为乳腺叶状肿瘤的32例患者(共33个病灶)为研究对象。纳入标准：(1)入院后均行乳腺钼靶检查，手术切除或穿刺活检组织经病理证实为乳腺叶状肿瘤；(2)年龄>18周岁的已婚妇女；(3)具备完整影像检查及病理资料。排除标准：(1)有一侧或两侧乳房植入假体史者；(2)有乳腺恶性肿瘤切除史或者合并其他重大疾病者。32例患者均为女性，年龄 31～75(46.86±9.28)岁；病程2 d至26年；病灶位于左乳15例，右乳17例(其中1例为右乳多发)。收集所有患者的临床资料、影像学检查资料、病理检查资料。

1.2 研究方法

1.2.1 乳腺检查：采用西门子Mammomat Balance型乳腺钼靶机进行乳腺检查。患者取立位，常规拍摄轴位及内外斜位X线片。规范记录肿块的大小、形态、密度、边缘，钙化病灶的形态分布，以及有无伴随皮肤增厚、皮下脂肪间隙浑浊、乳头回缩、周围血管增多增粗、腋下淋巴结肿大等征象。

1.2.2 X线图像分析：由两名高年资放射科医师利用本院医学影像存档与通信系统共同阅片分析，结果一致则直接下诊断，若结果不一致则协商达成一致诊断。参照美国放射学会推荐的第5版BI-RADS[4]进行X线分类，其中将BI-RADS 4A类判定为良性肿瘤，将4B类及以上判定为恶性肿瘤。

1.2.3 病理学诊断：采用苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色法对患者乳腺肿块的穿刺或术后病理标本进行染色，依据世界卫生组织制定的乳腺肿瘤组织学(2003)[5]标准将肿瘤性质划分为良性(Ⅰ级)、交界性(Ⅱ级)和恶性(Ⅲ级)。因交界性叶状瘤具有高复发性及低度恶性特征[6]，本研究将病理诊断中组织学恶性及交界性肿瘤定义为恶性肿瘤。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用配对χ2检验。以病理结果为金标准，计算BI-RADS分类标准诊断恶性乳腺叶状肿瘤的敏感度、特异度。采用Kappa值检验分析BI-RADS分类标准诊断乳腺叶状肿瘤与病理结果的一致性，其中Kappa值≥0.75时提示两种方法检测结果具有高度一致性，其中0.4≤Kappa值<0.75时提示两种方法检测结果具有中等一致性；Kappa值<0.4时提示两种方法检测结果具有低度一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现 (1)良性叶状肿瘤：共18例(19个病灶)，均触及无痛性肿块，其病程较长(2个月至10年)；肿块质地较硬，活动度尚可，肿块直径为1.5～11.8(4.26±1.15)cm，其中3例肿物短期内增长较快，1例患者因肿块较大出现患侧乳房皮肤变薄及表浅静脉怒张；1例为双乳各一肿块，其余为单乳单发。(2)交界性及恶性叶状肿瘤：共14例(14个病灶)，均触及无痛性包块，均为单乳单发，肿块质地较硬，活动度欠佳，肿块直径为2.7～15.0(5.73±2.41)cm；10例患者肿块短期内迅速增大，有2例患者因肿块较大出现患侧乳房皮肤变薄及表浅静脉怒张，1例患者出现肿块邻近皮肤橘皮样改变及同侧乳头回缩；有2例患者为首次手术治疗后复发。

2.2 X线影像 (1)良性肿块：19个病灶在X线上均表现为圆形或卵圆形肿块，呈等或稍高密度；边缘较光整，其中6个边缘浅分叶、3个深分叶，其余10个无明显分叶，肿块内部密度大多均匀，其中1个伴点状钙化(见图1A及1B)。(2)交界性及恶性肿块：14个病灶在X线上表现均为圆形或卵圆形肿块，呈高密度；边缘分叶较明显，其中2个浅分叶，12个深分叶；4个肿块内伴粗大或圆形钙化(见图2A及2B、图3A及3B)；3个肿块周围血管增粗增多；1个肿块伴有邻近皮肤增厚及患侧乳头回缩(见图4A及4B)；1例肿块伴有同侧腋下淋巴结肿大。

2.3 病理结果 病理检测结果显示，良性病灶19例、交界性病灶6例、恶性病灶8例，见图1C、图2C、图3C、图4C。

图1 良性叶状瘤X线及病理结果

注：患者女性，44岁，病理诊断为良性乳腺叶状瘤。内外斜位及轴位(图1A、图1B)X线片中，左乳中央区见卵圆形肿物，呈等密度，边界清楚，大小约4 cm×3 cm，内见两枚圆形钙化影，BI-RADS分类为4A类。图1C为病理染色结果(HE染色，×100)，镜下见间质丰富，在腺体间分布不均，细胞无明显异型性，核分裂象不易见。

图2 交界性叶状瘤X线及病理结果

注：患者女性，58岁，病理诊断为交界性叶状瘤。内外斜位及轴位(图2A、图2B)X线片中，左乳内上方可见卵圆形肿物，密度增高，边界清楚，见浅分叶，大小约4.0 cm×3.5 cm，BI-RADS分类为4B类。图2C为病理染色结果(HE染色，×200)，镜下可见间质过度增生(1个低倍视野中无上皮成分)，细胞有中度异型性。

图3 恶性叶状瘤X线及病理结果(1)

注：患者女性，73岁，病理诊断为恶性叶状瘤。内外斜位及轴位(图3A、图3B)X线片中，左乳外上方可见类圆形肿物，密度增高，部分边缘模糊，有深分叶，大小约5.2 cm×4.6 cm，肿物下方见粗大的爆米花样钙化影，BI-RADS为4C类。图3C为病理染色结果(HE染色，×200)，镜下可见间质过度增生(1个低倍视野中无上皮成分)，细胞有中度异型性。

图4 恶性叶状瘤X线及病理结果(2)

注：患者女性，34岁，病理诊断为恶性叶状瘤。内外斜位及轴位(图4A、图4B)X线片中，左乳中央区可见巨大卵圆形肿物，密度增高，大部边缘模糊，有深分叶，大小约11 cm×9 cm，内见簇集点状钙化影，左乳晕增厚，左乳头回缩，BI-RADS分类为5类。图4C为病理染色结果(HE染色，×200)，镜下可见间质过度增生，细胞有重度异型性。

2.4 BI-RADS分类结果及其对恶性乳腺叶状肿瘤的诊断效能 33个病灶的BI-RADS分类均在4类及以上，其中4A类17例，4B类及以上16例。X线BI-RADS分类及术后病理对恶性叶状肿瘤的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.667，P=0.414)。以病理诊断为金标准，X线BI-RADS分类诊断恶性乳腺叶状肿瘤的灵敏度为85.7%，特异度为78.9%，Youden指数为64.6%，见表1。两种方法诊断恶性乳腺叶状肿瘤具有中等一致性(Kappa值=0.630，P<0.001)。

表1 BI-RADS分类标准与病理检查诊断乳腺叶状肿瘤的结果(n)

3 讨 论

乳腺叶状肿瘤的病因至今尚未明确，由于该肿瘤常见于中老年女性，因此主要考虑与雌激素分泌失衡及代谢紊乱有关[7]。良性乳腺叶状肿瘤更为常见，占35.5%～63.6%；恶性及交界性分叶状肿瘤的发病率较低，占全部病例的16%～31%[8]。本组病例中良性肿块占57.6%(19/33)，交界性及恶性肿块占42.4%(14/33)，与相关文献报道结果[7-8]相似。无论是何种病理性质的乳腺叶状肿瘤都具有较高的复发率，而恶性者可发生远处转移[9]。乳腺叶状肿瘤常于术后2～3年内复发，而且复发时可以出现组织学级别升高的现象[10]。本组患者中，2例为术后复发，复发时间分别为术后2个月、12个月，其中1例为良性叶状肿瘤术后复发并升级为交界性叶状瘤，另1例为恶性叶状瘤术后复发。本组患者年龄为31～75(46.86±9.28)岁，与相关文献报道结果[2]相似。本组患者临床表现多为单侧乳房无痛性包块，质地较硬，活动度尚可或欠佳；有13例肿物为长期稳定的肿物短期内迅速增大，此征象有助于叶状肿瘤的诊断及提示病变的恶性生长倾向[11]；另外肿物较大时可出现患侧乳房皮肤变薄、表浅静脉怒张等征象。

叶状肿瘤的X线主要表现为乳腺内等或高密度肿块影，肿块直径多偏大(>5 cm)。葛玲玉等[11]总结了13例乳腺叶状肿瘤患者的X线表现，发现肿块的边界可能与良恶性分型无关，但本研究中大多数良性叶状瘤边缘清晰，交界性及恶性者边缘多不清楚。肿块边缘分叶是叶状肿瘤的特征性表现，可呈浅分叶(分叶深度<3 mm)或深分叶(分叶深度>3 mm)，以深分叶为多[12]。本研究中，23例病灶有分叶，其中15例为深分叶，且深分叶病灶的组织学分型多为恶性。肿物内部可有钙化，但良恶性病灶的钙化情况无明显差异，可能与本组研究病例数较少有关。恶性肿块可伴有周围血管增粗或增多、邻近皮肤粘连增厚、同侧乳头回缩、同侧腋下淋巴结肿大及远处转移等征象。本病在X线上需与良性纤维腺瘤、乳腺癌及淋巴瘤鉴别：(1)纤维腺瘤好发于青年女性[13]，生长缓慢，直径多较小(很少>5 cm)，边缘清楚，表面光滑，活动度大，与皮肤无粘连，X线表现呈圆形或卵圆形，边缘光滑，密度较均匀，部分可有粗大钙化。(2)乳腺癌瘤体质硬、表面不平、与周围组织分界不清、可有橘皮样变、毛刺征，肿块内多伴有成簇泥沙样钙化，乳头凹陷，乳晕皮肤增厚，腋下淋巴结肿大等[14]。(3)乳腺淋巴瘤较罕见，多表现为等或高密度肿块影，边缘清楚，不伴钙化及毛刺，常伴同侧腋窝淋巴结肿大[15]。

本研究中，33例肿块X线BI-RADS分类均在4类及以上；以病理诊断为金标准，X线BI-RADS分类标准诊断恶性乳腺叶状肿瘤的灵敏度为85.7%，特异度为78.9%，提示BI-RADS分类在判断叶状肿瘤良恶性方面具有一定价值，与于代友等[16]的研究结果相似。但术前X线BI-RADS分类标准与病理诊断恶性乳腺叶状肿瘤的标准一致性仅为中等，这可能与本研究样本量较小有关，有待进一步扩大样本量进行研究以验证。

综上所述，乳腺叶状肿瘤有其自身的临床表现及X线表现特点，需与其他乳腺疾病鉴别诊断。术前X线BI-RADS分类标准对乳腺叶状肿瘤的定性诊断价值较高，有助于准确制定治疗方案，从而达到降低患者的复发率、提高预后的目的。