单微导管分区成蓝技术栓塞颅内分叶状破裂动脉瘤体会

刘晓峰，孟 杰，朱青峰

(1.大同市第五人民医院，山西 大同 037006；2.山西医科大学第二附属医院，山西 太原 030013)

颅内动脉瘤首次破裂的死亡率超过30%，二次破裂死亡率超过70%，是脑血管疾病中最凶险的疾病之一[1,2]。颅内不规则的多分叶动脉瘤，瘤壁结构薄弱，破裂风险极高，无论是开颅夹闭还是血管内介入治疗，术中出血风险极高[3]。近年来，随着介入技术的提高和材料学的进步，颅内多分叶破裂动脉瘤的介入治疗取得长足进步，介入手术中血管内各种材料越多，围手术期发生缺血和出血并发症的几率越大，而且动脉瘤出血急性期支架的使用尚存在一定的争议。另外，多微导管技术及支架、球囊辅助还存在费用过高等问题，所以选择较为简单、经济的方法栓塞多分叶颅内破裂动脉瘤，具有重要的临床意义。本研究应用单微导管分区成蓝技术对83例分叶状颅内破裂动脉瘤进行了血管内介入治疗，取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2015年1月～2019年6月，经脑血管造影证实为颅内分叶状破裂动脉瘤且应用单微导管分区成蓝技术栓塞的83例患者的临床资料,男52例，女31例，年龄29～75岁，平均54.3岁。所有患者均以突发头痛、呕吐或意识障碍入院，头颅CT均表现为蛛网膜下腔出血。Hunt-hess分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级31例，Ⅲ级18例，Ⅳ级13例,V级4例。动脉瘤位于前交通动脉26例,后交通动脉23例，大脑中动脉M2段15例，眼动脉段6例，床突上段2例，基底动脉11例。83例中相对宽颈动脉瘤67例。纳入标准：入院头颅CT检查均表现为蛛网膜下腔出血；脑血管造影检查结果，参照Goertz L等标准[3]，动脉瘤非规则形(分叶状或凹凸不平)，且动脉瘤为2分叶以上；排除标准：动脉瘤为规则动脉瘤(圆形或椭圆形)；夹层动脉瘤除外；梭形动脉瘤除外。

1.2 方法

所有患者入院后给予抗脑血管痉挛、神经保护剂，根据个体化情况给予脱水、激素、质子泵抑制剂等对症治疗[1,2]，入院后24～48 h内给于全脑血管造影，在评估患者介入治疗路径、动脉硬化、狭窄、侧支循环代偿等整体脑血管情况的基础上，重点明确载瘤动脉的走形、动脉瘤部位、大小、形状、分叶数量、朝向、瘤颈、瘤颈与载瘤动脉的成角以及是否有重要的穿支血管等情况，准确测量瘤颈及瘤体大小，确定工作角度，并制确定微导管的塑形形状及角度、是否需要支架辅助等栓塞策略。而后在全身麻醉下进行介入手术。采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺后置入6F动脉鞘，置入6F导引导管至颈内动脉段(前循环动脉瘤)或椎动脉V2段(后循环动脉瘤)，持续加压滴注0.9%氯化钠注射液500 L+肝素钠3 000 U，再次3D造影,选择最佳工作角度,根据载瘤动脉的走形、瘤颈的朝向、动脉瘤的分叶的多少、真瘤与分叶状子瘤的形态、分叶及其与载瘤动脉的关系，确定栓塞分叶子瘤的顺序。一般的原则是率先栓塞微导管到达困难的分叶。而后用蒸汽对EchenonTM-10微导管(EV3公司，美国)头端进行精准塑形(“C”形、双弯、“S”形、“Z”等)，微导管头端塑形的原则是既要能够顺利进入第一个分叶，又要兼顾随后能够顺利进入第2个分叶,甚至第3个分叶。路径图下由微导丝(0.014英寸)辅助导引将微导管头端送至目标分叶子瘤内，首先选择和目标分叶状子瘤直径相匹配的弹簧圈成蓝，依次递减对目标子瘤进行致密栓塞，尔后选用和真瘤或另一个分叶大小匹配的弹簧圈成蓝，依次递减均匀致密栓塞。对于多分叶宽颈动脉瘤，第2个分叶成蓝圈一定要在第一个分叶释内放1～2个攀，增加第2个分叶成蓝圈的稳定性，减少支架的使用率。确实需要使用支架辅助者，采用支架后释放技术。介入手术后根据患者头颅CT出血多少及Hunt-hess分级，给予腰大池持续引流或腰穿，释放血性脑脊液，同时持续泵入尼莫地平注射液4～6 mL/h，以“3H疗法”(高血压、高血容量、高血液稀释度)预防脑血管痉挛，同时维持水电解质平衡，酌情给于脱水、激素、神经保护剂等对症治疗。

2 结果

83例分叶状颅内破裂动脉瘤栓塞治疗均获成功，其中2例宽颈多分叶动脉瘤支架辅助栓塞时微导管脱出，采用补救性微导管穿支架网眼技术重新到达动脉瘤完成栓塞手术。单根微导管分区成蓝技术栓塞颅内分叶状破裂动脉瘤的技术成功率为 97.6%(81/83)。 83例分叶状动脉瘤中宽颈67例(瘤颈>4 mm，或颈/体比>0.5)，支架辅助栓塞26例，宽颈动脉瘤栓塞中支架使用率38.81%(26/67)。完全栓塞 75例(90.36%)，次全栓塞8例(9.64%)，术中1例发生动脉瘤破裂，继续快速栓塞，术后复查头颅CT出血较前稍增多，麻醉清醒后临床症状无明显加重。1例术后发生远端血管血栓事件，术中泵入替罗非班后血管恢复灌注，麻醉清醒后无新发临床症状。典型病例见图1～3。

图1 1例基底动脉顶端3分叶宽颈动脉瘤单根微导管分区成蓝lvis支架辅助栓塞前后DSA图像

图2 1例前交通动脉3分叶宽颈动脉瘤单根微导管分区成蓝栓塞前后DSA图像

图3 1例后交通动脉2分叶动脉瘤单根微导管分区成蓝栓塞前后DSA图像

3 讨论

Goertz L等[3]将颅内动脉瘤分为规则形动脉瘤(园形或椭圆形)和不规则形(分叶状或凹凸不平)，不规则动脉瘤瘤壁结构薄弱，是破裂出血的主要危险因素，尤其是不规则的多分叶颅内破裂动脉瘤，无论是开颅夹闭还是血管内介入治疗，术中再次破裂出血的风险极高。随着介入技术的提高及材料学的进步，颅内破裂动脉的血管内介入治疗越来越受到学者和指南的推荐[4-6]。多数学者对于颅内复杂动脉瘤的介入治疗技术做了许多有益的探索。

在所有复杂动脉瘤介入治疗中，多分叶动脉瘤的介入治疗仍然是治疗的难点。主要原因是采用传统的单个囊状动脉瘤的栓塞方法，很难使每个分叶得到致密栓塞，特别是对于宽颈多分叶动脉瘤的介入治疗，支架释放后，微导管不能有效调整，导致个别分叶不能致密栓塞，需要穿支架网眼二次进入微导管(本组病例中有2例在调整微导管过程中微导管脱出，最后不得已通过微导丝引导穿支架网眼技术完成后续栓塞)，但有时不能如愿，导致动脉瘤薄弱点不能致密栓塞，是术后再出血的主要原因之一。 所以一些学者对多分叶动脉瘤采用双微导管栓塞，甚至使用3根微导管栓塞，取得了较好的效果[7-9]。从理论上讲，在每个分叶内预置一根微导管的多根微导管技术，当然能够保证每个分叶都能够得到有效的栓塞。 但是在同一根血管内同时放置3～4套系统，需要支架辅助时，有时需要双侧股动脉穿刺才能满足需要，而且术中要兼顾多套系统的相互干扰、多套系统末端的高压滴注盐水是否有空气进入等，不仅操作复杂，对术者的技术要求和团队协作配合要求较高，而且增加了手术难度，费时费力费钱，术中引起出血事件、血栓事件、空气栓塞事件等潜在的并发症风险明显增加。有时主动脉弓变异、载瘤动脉迂曲、硬化、狭窄或者载瘤动脉直径纤细时，不能容纳多套系统或者多套系统不能顺利到位，导致手术失败。这个时候只能单用单根微导管完成较为复杂的颅内动脉瘤的栓塞[10,11]。

本组资料显示，单根微导管分区成蓝技术栓塞内分叶状破裂动脉瘤技术成功率 97.6%。致密栓塞比例较高(完全栓塞90.36%)，术中出血、血栓事件等并发症低2.41%。且能够明显降低宽颈动脉瘤急性期支架的使用率(支架使用率38.81%)。应用好此项技术必须关注以下几个环节：a)根据3D重建，充分了解载瘤动脉的走形、动脉瘤部位、大小、形状、分叶数量、朝向、瘤颈宽窄、瘤颈与载瘤动脉的成角以及是否有重要的穿支血管与动脉瘤关联等基本信息；b)制定科学的栓塞策略，确定先栓塞哪个分叶，后栓塞哪个分叶。一般的原则是先栓塞微导管不容易到达的分叶，后栓塞微导管容易到达的分叶。比如典型病例1中，a分叶最小，相比b、c两分叶，微导管到位时允许操作的空间较小，微导管更不容易到达，也不稳定，所以确定先栓塞a分叶，栓塞完a分叶后微导管容易调整到空间较大的b、c分叶。需要支架辅助时一定要采用支架后释放技术，以便单微导管在动脉瘤各个分叶之间调整；c)微导管头端精准塑形[12]，微导管头端塑形的原则是既要能够进入第一个分叶，又要兼顾随后能够顺利进入第2个分叶,甚至第3个分叶。比如典型病例2中，微导管进入a分叶，但头端方向是朝向b分叶的，这样栓塞完a分叶后微导管头端很容易进入b分叶；d)弹簧圈的选择原则，在每个分叶的首发3D圈要和分叶的直径相匹配，以便在每个分叶内良好成蓝。另外由于分叶的子瘤往往是动脉瘤的破口位置，动脉瘤壁薄弱，所以应选择超软的弹簧圈，比如EV3公司的Axium? Prime SS、ES系列、史塞克Target系列等；e)与瘤颈关系密切的两个分叶弹簧圈之间要有一部分攀相互缠绕、相互挤压，利于增加瘤颈处弹簧圈的的稳定性，减少支架的使用率。

综上所述，单根微导管分区成蓝技术是对传统栓塞技术的有效拓展，在颅内分叶状破裂动脉瘤栓塞中技术成功率和安全性高，临床效果好，并发症低,且能够明显降低宽颈动脉瘤急性期支架的使用，在颅内破裂分叶状动脉瘤的介入治疗中，是一项值得推广的技术。但是由于本组病例数较少，随访时间短，其有效性和安全性，尚需进一步探讨。