肢体复杂创面的旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复

刘会军 杨勇 谢山洪 郭路齐 梁德全 张正善 李海峰 尹会男

作者单位：100122 北京朝阳急诊抢救中心手足外科 ( 刘会军、谢山洪、郭路齐、梁德全、张正善、李海峰 )；

100035 北京积水潭医院手外科 ( 杨勇 )；100037 北京，解放军总医院第四医学中心烧伤整形科 ( 尹会男 )

严重肢体创伤治疗非常棘手，除开放骨折外，常伴有血管、神经、肌腱等重要结构的损伤，以及大面积软组织缺损。由于伤情严重，保肢困难，往往面临截肢风险。在严重肢体损伤的保肢过程中，创面的修复是保肢的前提和基础，而该类型的创面较为复杂，常存在多处创面[1-2]，分叶皮瓣是解决该型创面的重要手段。近年来，旋股外侧动脉降支分叶皮瓣在临床的应用逐渐受到重视。旋股外侧动脉降支具有多个穿支，能够以穿支为独立血管蒂设计为分叶皮瓣，同时解决多个创面的覆盖。由于分叶皮瓣仅需吻合一组血管，对肢体血运影响相对较小，适合严重肢体损伤的创面修复。2017 年 3 月至2019 年 3 月，笔者应用旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复肢体的复杂创面，疗效满意。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 创面或外伤后软组织缺损，清创后深部软组织外露或桥接吻合血管外露，行皮瓣移植修复者；( 2 ) 创面不规则，同时存在 3 处以上创面者；( 3 ) 创面宽度＞8 cm 者，皮瓣供区不能直接缝合者；( 4 ) 皮瓣供区旋股外侧动脉降支存在2 个以上穿支，且穿支与主干血管共干者。

2. 排除标准：( 1 ) 有糖尿病、严重心、脑、肺等脏器并发症者；( 2 ) 深度烧伤、压疮、糖尿病足者；( 3 ) 肿瘤侵蚀创面、术后创面感染等慢性创面者；( 4 ) 规则创面，创面宽度＜8 cm 者；( 5 ) 患者或家属对治疗不能接受或依从性差者。

二、一般资料

本组共 18 例，男 12 例，女 6 例；年龄 20～68 岁，平均 38.6 岁。损伤原因：机器伤 10 例，交通伤 4 例，重物压砸伤 4 例。上肢损伤 8 例，下肢损伤 10 例。皮肤缺损面积为 8 cm×13 cm～12 cm×16 cm，均为 2 处或 2 处以上深部组织暴露的创面。急诊一期分叶皮瓣修复 5 例，二期修复 13 例。一期修复病例中，2 例通过 flow-through 桥接血管保肢，同时分叶皮瓣覆盖创面。二期分叶皮瓣修复的13 例病例，多因组织损伤或污染严重，一期清创，待肢体血运稳定，创面新鲜后，二期行分叶皮瓣修复。本组病例皮瓣切取面积为 4 cm×15 cm～8 cm×24 cm，其中吻合皮神经重建感觉 6 例。

三、手术方法

1. 皮瓣设计及切取：术前用多普勒血流探测仪测出旋股外侧动脉降支穿支点并予以标记，至少要探查出两个以上穿支点。根据软组织缺损大小及形状预先初步设计分叶皮瓣，使供区皮瓣宽度＜8 cm或小于大腿中段周径的 16%[3-4]。但此时的分叶部位需要结合术中穿支的位置和直径最终确定。首先切开皮瓣内侧缘的皮肤和皮下组织，在阔筋膜层深面掀起皮瓣。股直肌和股外侧肌间隙显露旋股外侧动脉降支的肌皮穿支或肌间隙穿支，并给予保护。股直肌与股中间肌间隙显露旋股外侧动脉降支，采用血管“会师法”将穿支血管和旋股外侧动脉降支完全游离，保留 2 个或 2 个以上的穿支血管。切开皮瓣外侧缘，将皮瓣完全游离。术中如发现股外侧皮神经，可将该皮神经保留于皮瓣内。最终，根据穿支血管直径和数量以及受区的形状和面积，切开皮瓣分叶，并观察各分叶皮瓣的血运。

2. 创面及供区的修复：受区完成扩创后，选取可供吻合的动脉和静脉，之后切断分叶皮瓣的血管蒂，并将皮瓣移植至受区。分叶皮瓣中，首先将远端的皮瓣与创面缝合，以避免血管穿支发生扭转和卡压，导致皮瓣血运障碍，之后临时固定近端的皮瓣。依次吻合动脉、静脉及神经。本组 18 例中，6 例将皮瓣将所携带皮神经与受区近端皮神经缝合；2 例通过 flow-through 的形式重建肢体血运。其余 10 例病例肢体血运良好，为非负重区及非功能区创面，均采用分叶皮瓣直接覆盖。本组切取皮瓣面积：4 cm×15 cm～8 cm×24 cm。皮瓣供区创面宽度均不超过 8 cm，能够一期关闭。

四、术后处理

术后密切观察皮瓣和肢体血运。患者严格卧床，患肢制动，局部烤灯照射。常规使用抗凝、解痉和抗生素药物 1 周。术后定期换药，2 周拆线。出院后定期随访。术后 3 个月内，每 2 周复诊1 次，此后每 1～2 个月复诊 1 次。

结 果

术后 18 例皮瓣均顺利成活，15 例伤口 I 期愈合，1 例皮瓣周围皮肤存在剥脱伤，皮肤部分坏死，经换药后愈合。2 例皮瓣术后出现感染，经清创换药后愈合。供区切口愈合良好，仅留有线性瘢痕。术后随访 8～12 个月，平均 8.4 个月。皮瓣外形满意，质地柔软。6 例修复皮神经病例术后半年，开始恢复保护性感觉，均无溃疡形成。最终随访时，2 例达 S3，4 例达 S2。

典型病例：

例 1，男，45 岁，因重物压砸伤致右小腿疼痛、出血、活动受限 4 h 入院。右小腿中远端软组织损伤严重，前内侧及后侧软组织缺损，胫骨及肌腱外露。急诊清创，外固定架固定，修复断裂肌腱、神经、血管，VSD 负压吸引。经过两次扩创，肢体远端和 2 处创面稳定后，于术后 6 周在全麻下行旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复。术中共发现 4 个穿支。根据穿支分布及创面大小，将皮瓣进行分叶，修复受区创面。血管蒂中的动脉和静脉分别与受区胫后动脉及大隐静脉吻合。术后皮瓣血运良好，供区直接关闭 ( 图1 )。

图1 旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复小腿远端创面 a～b：小腿远端胫前和胫后 2 处创面，深部组织外露；c～d：术中旋股外侧动脉降支共探及 4 个皮瓣穿支；e～f：断蒂前将皮瓣分为叶；g：皮瓣的动脉和静脉分别与受区胫后动脉及大隐静脉吻合；h～i：2 处创面行分叶皮瓣覆盖；j：供区直接关闭Fig.1 Lobulated flap with descending branch of lateral circumflex femoral artery was applied to repair distal leg wounds a - b:Anterior and posterior tibial wounds of the distal leg with deep tissue exposure; c - d: Descending branch of lateral circumflex femoral artery during operation and 4 perforating branches; e - f: Lobular flaps before pedicle severing; g: Flap artery and vein anastomosed with recipient posterior tibial artery and great saphenous vein; h - i:Lobulated skin flap was used to cover the donor area; j: The donor area was closed directly

例 2，男，38 岁，因机器热压伤致右手及腕部疼痛、出血、功能障碍 4 h 入院。右手腕背侧及各指背侧均有浅 2° 至深 2° 烧伤，腕部掌侧及手掌部深 2° 烧伤。急诊清创后，经多次换药治疗，腕背侧及掌侧创面较深，肌腱和神经外露，手背及拇指创面肉芽组织新鲜，无深部软组织外露。伤后 3 周于全麻下行旋股外侧动脉降支的分叶皮瓣修复。术中发现 3 个穿支，将穿支完全游离。根据穿支的粗细及创面情况，将皮瓣进行分叶，皮瓣覆盖至受区的掌侧和背侧创面，皮瓣血管蒂与受区桡动脉及头静脉吻合。术后皮瓣血运良好 ( 图2 )。

讨 论

一、旋股外侧动脉降支分叶皮瓣的解剖学基础

旋股外侧动脉大部分起自股深动脉，少部分起自股动脉，旋股外侧动脉主干短，旋即分为升支、横支和降支[5]。其中降支最为粗大，分为内侧支及外侧支。外侧支沿股直肌与股外侧肌间隙走行，沿途出多个穿支，营养股直肌、股外侧肌以及股外侧中下段外侧皮肤，其终末支与膝关节周围动脉网吻合。旋股外侧血管降支具有多个穿支，平均 1.4～4.3 支，利用不同穿支能够营养相应的皮瓣区域，进行皮瓣的分叶。通过吻合一组血管蒂，提供多个分叶皮瓣的血运[6]。

图2 旋股外侧动脉降支分叶皮瓣修复腕部热压伤创面a～c：热压伤致腕背侧和掌侧创面，肌腱神经外露；d～f：术中旋股外侧动脉降支共探及 3 个穿支，根据穿支的位置和直径将皮瓣分叶；g：皮瓣的动脉和静脉分别与受区桡动脉及头静脉吻合；h～j：分叶皮瓣分别覆盖腕掌侧和背侧深部组织外露的创面Fig.2 Lobulated flap with descending branch of lateral circumflex femoral artery to repair hot compression injury of the wrist a - c:Injury of dorsal and metacarpal sides of the wrist caused by hot compression injury with tendon nerve exposure; d - f: During the operation, three perforating branches were detected in descending branch of lateral circumflex femoral artery, and the flap was divided according to the position and diameter of the perforating branch;g: The artery and vein of the flap were anastomosed with the radial artery and cephalic vein of the recipient area, respectively; h - j:Lobulated skin flap covered the exposed wounds of deep tissue on the metacarpal and dorsal sides of the wrist, respectively

分叶皮瓣早期由 Zhang 等[7]提出并应用到临床，其中旋股外侧动脉降支皮瓣是目前使用频率最高的皮瓣。由于穿支血管较多，位置相对恒定，皮瓣切取面积大，部位相对隐蔽，具有其它皮瓣不可替代的优点[8]。但在修复较大创面时，尤其是不规则较宽的创面，皮瓣供区往往不能直接缝合，从而对供区造成损伤。而皮瓣分叶后，可重新组合，将皮瓣长度转换为宽度，以达到供区的直接缝合，符合皮瓣“开源节流”的经济学原理[9]。

二、复杂创面分叶皮瓣修复的时机

在清创彻底、软组织条件允许的情况下，建议急诊手术修复。首先，急诊皮瓣修复有助于避免神经、肌腱、骨骼等重要结构由于长时间暴露导致的组织坏死。其次，急诊彻底清创时，各组织结构的解剖关系清楚，未出现软组织回缩，有利于受损组织的一期修复。再者，急诊处理时，受区无明显炎症反应，用于吻合的血管条件好，术后发生血管危象概率低[10]。因此，在患者全身及局部条件允许的情况下，急诊行皮瓣修复，可缩短病程，减轻患者痛苦及经济负担。因此，具备急诊修复条件的中心，对于肢体严重创伤的病例，建议急诊皮瓣修复[11-12]。但如果创伤过于严重复杂或创面污染严重时，可以经过多次扩创和修复，待二期肢体条件稳定后，再行分叶皮瓣覆盖创面。

三、分叶皮瓣修复严重创面的优点和缺点

1. 优点：( 1 ) 旋股外侧动脉穿支较恒定，根据术前和术中探查穿支位置和直径，设计皮瓣进行组合，可灵活修复不规则创面；( 2 ) 皮瓣血供可靠，穿支血管恒定，切取相对容易；( 3 ) 供区隐蔽，而且皮瓣分叶重组后改变了皮瓣的位置，能利用增加切取皮瓣的长度来修复大面积创面，并使供区能够一期缝合[13]，不需要牺牲第二供区；( 4 ) 仅需要吻合一组血管，缩短了手术时间，降低了手术对肢体血运影响的风险；( 5 ) 需要重建肢体血运时，可将旋股外侧动脉降支向远端游离，用于 flow-through 的方式进行重建。

2. 缺点：旋股外侧动脉降支分叶皮瓣对于修复足底、手掌等需要精细感觉的部位，即便携带股外侧皮神经进行吻合，感觉恢复仍有限。本组病例中，皮神经与受区近端皮神经缝合的 6 例中，2 例感觉恢复至 S3。