经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压术治疗双侧退行性腰椎管狭窄症的疗效▲

陈勇喜 覃海飚 覃浩然 韦家鼎 付拴虎 伍 亮 宋泉生 卢大汉 谷 金

(广西中医药大学第一附属医院骨一科，南宁市 530003，电子邮箱：478844174@qq.com)

退行性腰椎管狭窄症是各种原因引起的腰椎椎体、椎板、小关节、黄韧带、椎间盘等结构增生、肥厚、不稳和退变，导致中央椎管、侧隐窝狭窄，导致神经根或马尾神经受到刺激或压迫，从而引起一系列临床症状的骨科疾病，多见于50岁以上人群。随着我国人口老龄化趋势逐渐加重，退行性腰椎管狭窄症的发病率呈逐年上升趋势。后路全椎板或双侧半椎板切除椎管减压术是治疗退行性双侧腰椎管狭窄症的标准术式，但开放减压手术创伤大，影响术后脊柱功能的恢复[1]。本研究采用经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压术治疗退行性双侧腰椎管狭窄症，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年4月至2014年8月在我院行经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压术治疗的86例退行性双侧腰椎管狭窄患者，纳入标准：(1)均经过3个月或3个月以上系统保守治疗，症状持续或进行性加重；(2)临床表现为一侧或双侧间歇性跛行伴双下肢麻痛，以一侧为主，影像学表现为退行性双侧腰椎管狭窄；(3)术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X线、腰椎CT及腰椎MRI检查； (4)入院前未行其他手术治疗；(5)联系资料完整，术后配合随访；(6)患者及家属依从性较好,配合手术治疗。排除标准：(1)严重的骨质疏松症患者；(2)合并有腰椎肿瘤、骨折、感染、结核等患者；(3)先天性的腰椎管狭窄症患者； (4)患严重内科疾病或其他并发症不能耐受手术患者；(5)合并精神病患者；(6)依从性差或有医疗隐患的患者。其中男37例，女49例；年龄(65.1±10.2)岁，病史(33.3±15.1)个月，跛行距离均<500 m；临床症状：下肢感觉减退、肌力下降24例，小腿后外侧、足底疼痛32例，小腿外侧、足背疼痛29例，腰臀腿痛1例；狭窄节段：L3～L44例，L4～L528例，L5～S132例，L3～L55例，L4～S16 例，L2～L55例,合并滑脱6例；术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)为(73.5±7.2)%；术前腰部、腿部疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分分别为(8.4±1.3)分、(8.6±1.2)分；术前X线片、CT和MRI检查示:椎板、黄韧带、关节突关节不同程度的增生肥厚，或伴有椎间不稳，主椎管或侧隐窝管径减小，硬膜囊明显受压。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，利用腰桥使腰椎后凸，手术节段C型臂X线定位，常规消毒铺巾。在症状较轻一侧，通过C型臂X线透视定位减压固定融合节段腰椎椎弓根根部(即“眼睛”)，确定椎弓根开口部位，在C型臂X线引导下经皮置入椎弓根螺钉，结合皮下隧道垂直安装连接棒；再以病变椎体间隙为中心，取症状较重侧棘旁直切口(单间隙4～5 cm；双间隙5～6 cm，以双间隙中点为中心)切开皮肤，剥离棘旁肌肉组织，暴露侧椎板至小关节突外侧缘，椎板拉钩暴露术野，置钉，视情况咬除下关节突内侧1/3～1/2,松解同侧神经根,将硬膜囊及神经根牵拉至中央，显露前方椎间盘，刮除椎间盘并处理植骨床；接着从棘突与椎板移行处(顶部)开始，把对侧顶部部分外板、所有内板、黄韧带、内聚增生的关节突切除，减压至对侧狭窄的侧隐窝，充分松解对侧神经根。椎间融合器植骨，置棒、加压并拧紧螺母，如有滑脱可通过螺钉间的高度差及预弯的连接棒提拉复位。置好并拧紧经皮置钉侧的连接棒及螺母，拆除钉尾，置引流管，逐层缝合皮肤。见图1。

图1 手术前后患者腰椎影像学表现及术后伤口

注：图a：术前腰椎侧位X线片示腰椎退行性改变，L4椎体Ⅰ度前滑脱。图b、图c、图d：腰椎MRI、CT示L4/5双侧侧隐窝狭窄并椎间盘突出，神经根受压，关节突关节增生肥厚。图e：L4/5CT平扫示L4/5右侧侧隐窝彻底松解，对侧椎板所有内板、黄韧带、内聚增生的关节突被切除，对侧狭窄的侧隐窝得到充分松解，对侧后方的脊柱稳定结构得到保留。图f、图g：腰椎正侧位片示L4/5右侧椎板开窗跨顶减压、椎管内硬膜外病变切除、神经根管扩大、腰椎椎间融合器植入椎间植骨融合、椎弓根系统钉棒内固定(左侧经皮置钉)术后腰椎正侧位片示腰4椎体前滑脱得到复位，内固定位置良好。图h：经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压术缝合后伤口。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防伤口感染5～7 d、脱水药4～6 d，术后48～72 h拔出引流管。麻醉苏醒后进行直腿抬高和踝泵锻炼，尽早在支具或腰围保护下下地活动，进行康复功能锻炼。术后14 d拆线。每隔3个月复查X线片或CT片，了解内固定是否松动及植骨融合情况。

1.4 观察指标 (1)观察患者临床功能优良率：术后3个月及28个月门诊复查时采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)制定的腰椎疾病治疗评估标准[2]对患者临床功能进行评估，改善率=(术前评分-术后评分)/(15-术前评分)×100%。改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，0%～24%或JOA评分低于术前为差。临床功能优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)比较患者术前、术后3个月及术后28个月腰部、腿部VAS评分以及ODI。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组内比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后情况及疗效评估 所有患者均顺利完成手术，手术时间为(130.0±35.1)min，术中出血量(170.2±65.1)ml。术中未出现神经损伤，出现硬脊膜撕裂8例，均及时修补及硬膜外吸收性明胶海绵覆盖，未见明显脑脊液漏后关闭切口；术后发生脑脊液漏4例,嘱患者头低脚高俯卧3～5 d，伤口干燥无渗出后予引流管口全层缝合；术后无伤口感染等并发症发生。术后随访15～28(18.3±3.4)个月，末次随访时复查X线片和CT片均提示椎间植骨骨性融合，融合时间为(7.1±2.5)个月；未发生内固定松动、脱出等并发症。术后3个月患者临床功能优良率为88.4%(76/86)，术后28个月时为90.7%(78/86)，差异无统计学意义(χ2=0.516，P=0.965)。

2.2 患者治疗前后腰部、腿部VAS评分及ODI比较 患者术后3个月及术后28个月的腰部、腿部VAS评分及ODI均低于术前(均P<0.05)，而患者术后3个月与术后28个月上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后腰部、腿部VAS评分及ODI比较(x±s)

注：与术前比较，aP<0.05。

3 讨 论

退行性双侧腰椎管狭窄症的传统手术方法主要以后路全椎板或双侧半椎板切除椎管减压术为主，该方法可对狭窄的腰椎管彻底减压，但是具有创伤大、出血多及对两侧软组织、骨、关节结构破坏严重等缺点。有学者认为后路椎板部分或全部切除术中对双侧骨膜下肌肉广泛剥离将导致术后脊柱不稳定、脊柱畸形以及增加伤口感染风险[3]。近年来，随着人们对保留脊柱后方韧带复合结构完整的重要性的认识以及微创技术的发展，腰椎管狭窄症的手术治疗趋向于微创化。商振国等[4]认为传统开放减压手术对患者术后恢复以及生活质量有较大影响，保留脊柱后方韧带复合结构的完整性，可以有效避免老年患者术后长期腰背痛和腰椎不稳的发生。为了减少对棘突两侧椎旁肌的破坏，Chatani[5]开发了一种新的减少对椎旁肌和脊柱后方结构破坏的腰椎手术方法，并采用该术式对38例腰椎管狭窄患者单侧部分椎板切除双侧减压，获得疗效满意，认为该术式是常规腰椎后路术式的有效替代方案。Overdevest等[6]对733例腰椎管狭窄症患者回顾性研究发现，与常规椎板切除术相比，单侧椎板开窗双侧椎管减压导致脊柱医源性不稳定性较少。吕锋等[7]发现，腰椎管狭窄症术后融合组的疗效优良率(85.0%)显著高于非融合组(60.0%)。本研究对86例退行性双侧腰椎管狭窄症患者采用单侧椎板开窗同时对侧椎管跨顶减压，达到与传统后路全椎板或双侧半椎板切除减压相同的目的，不仅能有效避免对椎管后方结构的破坏，还能彻底扩大骨性椎管，同时行椎间融合固定，重建了脊柱的稳定性，避免了术后腰椎失稳对椎管减压手术效果的影响。本研究结果显示，患者术后3个月临床功能优良率为88.4%，术后28个月临床功能优良率90.7%；患者术后3个月及术后28个月的腰部、腿部VAS评分及ODI均低于术前(均P<0.05)，说明经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压术能同时解除双侧腰椎管狭窄症的神经根性症状，疗效显著。

传统开放全椎板切除椎管减压术因可直视下彻底松解椎管和神经根管，广泛应用于临床[8]。有学者认为神经功能的改善程度并不与椎管减压范围成正比，通过单侧开窗潜行扩大椎管同样可以达到双侧减压目的[9]。Moisi等[10]提出了一个系统化的单侧椎板切除双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症的方法，认为该方法创伤小，优于标准开放性椎板切除术。有研究表明，通过一侧开窗切除对侧黄韧带、内侧椎板和增生内聚关节突，可达到对侧同时减压的效果[11-12]。本研究中采用单侧椎板开窗同时对侧椎管跨顶减压，不仅可以使开窗侧椎管减压，还通过切除对侧内侧椎板、黄韧带和增生内聚关节突，使对侧椎管减压，达到与传统后路全椎板或双侧半椎板切除减压相同的目的。本研究患者末次随访时复查X线片和CT片均提示椎间植骨骨性融合，融合时间为(7.1±2.5)个月；未发生内固定松动、脱出等并发症。因此，我们认为只要手术操作适当，单侧开窗手术一样可以达到满意的效果。

经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压治疗退行性双侧腰椎管狭窄症目前在临床上较为少见。丁祥等[13]采用后路椎体间融合术单侧开窗潜行双侧减压治疗52例腰椎管狭窄症患者，疗效满意。经皮置钉单侧开窗跨顶减压手术较传统术式具有以下优点：(1)创伤小，出血少。采用一侧开窗即可达到开窗减压、植骨融合的目的，另一侧经皮置入椎弓根螺钉，相较于传统术式可明显减少出血和暴露范围，减少术后感染的发生；(2)减少一侧椎旁肌的剥离，有助于减少术后腰背痛的发生[14]；(3)不破坏脊柱后方稳定结构，如棘突、棘间韧带、棘上韧带和对侧的椎板及关节突关节等脊柱后部结构，在充分减压的前提下，最大限度地保证了脊柱后方结构的稳定性[15]。经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压手术难点在于如何在相对狭窄的空间里切除对侧增生的黄韧带、内侧椎板以及内聚的关节突关节，同时不伤及周围硬脊膜和神经，达到对侧椎管减压的目的。我们的经验是先经皮置入椎弓根螺钉，再给予置棒，滑脱或不稳椎体即可通过螺钉间的高度差及预弯的连接棒提拉复位，复位后椎管相对扩大，再予开窗侧椎管减压、椎间盘清理；为对侧减压时，手术床向对侧倾斜30°～40°，咬除对侧黄韧带及内侧椎板，将硬脊膜及对侧神经根牵向术侧，在空间和视野允许的情况下，咬除对侧增生内聚关节突及侧隐窝内增生的骨赘或韧带，扩大对侧的椎管。忌暴力咬除增生骨赘，防止骨赘取出时对硬脊膜、神经等组织的附带损伤。

综上所述，采用经皮置钉联合单侧开窗跨顶减压椎间植骨融合术治疗退行性双侧腰椎管狭窄症具有减压彻底、创伤小、安全性高以及脊柱稳定性高等优点，可明显提高患者的生活质量，值得临床推广。