血小板、凝血功能和踝肱指数评估糖尿病足病的临床价值▲

莫嘉明 莫 伟 汪 何 吕 雄

(1 广州中医药大学，广东省广州市 510405，电子邮箱：851152300@qq.com；2 广东省第二中医院内分泌科，广州市 510095)

糖尿病足病是糖尿病常见的并发症之一，主要由神经、血管病变及感染等因素共同作用引起，严重者可导致截肢。糖脂代谢紊乱导致的高凝血状态是糖尿病患者出现大血管病变的重要原因[1]。血小板及凝血功能相关参数如活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-Dimer)等是目前检测血凝状态的主要指标，踝肱指数(ankle brachial index，ABI)是筛查下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)的关键指标，LEAD病理变化可直接导致糖尿病足的发生和发展。本研究探讨血小板、凝血功能相关参数及ABI与糖尿病患者糖尿病足的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月在广东省第二中医院内分泌科住院的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者193例作为研究对象，诊断均符合世界卫生组织制定的T2DM诊断标准(1999年)[2]。排除肿瘤史或使用华法林等可能影响凝血功能的患者。根据患者是否患有糖尿病足分为糖尿病足病组(DF组)90例和糖尿病组(DM组)103例，糖尿病足病的诊断标准为糖尿病患者因下肢远端神经异常和血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏即可诊断[1]。其中DF组男37例，女53例，年龄42～91(69.9±12.8)岁，按照Wagner分级[1]0级6例，1级28例，2级21例，3级13例，4级14例，5级8例；DM组男48例，女55例，年龄46～89(68.4±10.5)岁。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血小板、凝血功能相关参数的检测：采集患者空腹静脉血4 ml，血小板检测血样放置于乙二胺四乙酸二钾抗凝管，凝血功能检测血样放置于含有柠檬酸钠的真空采血管，使用XE-5000血液分析仪及希森美康血小板计数用染色液(FluorocellTM)，用直流电阻抗法/核糖核酸法检测血小板、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)，使用Sysmex CA7000全自动凝血分析仪及希森美康配套凝血试剂、日本积水医疗D-二聚体检测试剂，用免疫比浊法分别检测PT、APTT、FIB、凝血酶时间(thrombin time，TT)、D-Dimer。

1.2.2 ABI的检测：ABI采用Vista AVS多普勒诊断系统检测，选取Doppler模式，患者取仰卧位，测量双上臂收缩压2次，取最高值为肱动脉压，测量双胫后动脉及足背动脉收缩压，分别取双侧的最高值作为踝动脉压，ABI=踝动脉压/肱动脉压，得出两侧ABI数据，取两侧ABI低者为该患者ABI指数。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用Spearman检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血小板及凝血功能比较 DF组患者MPV、APTT、PT、FIB、D-Dimer水平均高于DM组，血小板水平低于DM组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血小板及凝血功能指标水平比较(x±s)

项目nAPTT(s)FIB(g/L)TT(s)D-Dimer(μg/ml)DM组10327.23±4.353.46±1.0620.26±4.131.08±1.12DF组9029.03±6.274.24±1.2220.20±4.051.99±2.42 t值-2.283-4.7640.103-3.256P值0.024<0.0010.918<0.001

2.2 两组患者D-Dimer水平升高者占比比较 DF组患者D-Dimer水平升高者占比(54.4%，49/90)高于DM组(31.1%，32/103)(χ2=10.770，P=0.001)。

2.3 两组患者ABI比较 DF组ABI为(0.71±0.20)，DM组为(1.06±0.14)，DF组ABI低于DM组(t=13.929，P<0.001)。

2.4 DF组ABI与D-Dimer及糖尿病足病Wagner分级的相关性分析 DF组患者ABI与糖尿病足病Wagner分级呈负相关(r=-0.597,P<0.001)，与D-Dimer水平无相关性(r=0.066,P=0.539)。

3 讨 论

糖尿病患者体内糖脂代谢紊乱，炎性因子释放，导致血管内皮损伤，继而引起血小板聚集、脂质沉积，导致血液湍流，从而加重血管损伤。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，血小板在炎症细胞及细胞因子的作用下黏附在动脉粥样硬化斑块破裂处，并活化释放出胶原、血管性假血友病因子、血栓素A2和凝血酶等，又进一步促使血小板聚集，最终和凝血瀑布产物纤维蛋白交联，形成血栓[3]。MPV反映血小板的新生活跃程度及其功能，存在血管疾患患者血小板被大量消耗，导致血小板降低，MPV增高。有研究显示，冠心病[4-5]、脑梗死[6]患者MPV明显增高。本研究中DF组患者MPV高于DM组，血小板低于DM组(P<0.05)，这与糖尿病足患者体内血管凝血增加，血小板被消耗及破坏增加有关，与相关报道结果相似[7-8]。PDW反映血小板体积变异大小，有研究显示糖尿病血管病变[9]、冠心病[10]及急性脑梗死[11]患者PDW明显升高，但本研究中DF组与DM组PDW差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关。

FIB及其产物不仅能直接损伤血管壁，还可激活内皮细胞，促进黏附分子表达，且FIB分子量大，其含量升高可直接引起血液黏稠度增加[12]。当糖尿病患者体内血管产生血栓或微血栓时，纤溶可即刻启动，分解纤维蛋白及纤维蛋白原，D-Dimer是纤维蛋白被降解的碎片，其增高标志着纤溶亢进，亦提示体内高凝状态[13]，有研究指出检测D-Dimer有利于发现早期糖尿病微血管病变[14]。本研究结果显示，DF组患者PT、APTT、FIB水平均高于DM组(均P<0.05)，提示糖尿病足患者体内处于高凝状态，且内源及外源性凝血系统皆出现改变，这与患者体内凝血因子被消耗过多有关[7]。本研究结果还显示DF组患者D-Dimer水平高于DM组(P<0.05)，因此，对于存在微小血管病变患者，D-Dimer水平可用于预测糖尿病足的发生。

ABI检测是最基本、可操作性强的血管检测手段[15]。有研究显示糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病合并心血管疾病是ABI异常的独立危险因素[16]，但ABI主要反映下肢大血管病变程度[17]，且部分微血管病变所致糖尿病足患者可能存在假阴性结果，而D-Dimer可反应微血管病变情况。Wagner分级由Meggitt于1976年提出，Wagner将其推广应用，是目前临床及科研中应用最广泛的糖尿病足分级方法，Wagner分级越高提示患者血管病变越严重。有研究显示，ABI异常和糖尿病足Wagner分级高是截肢的独立危险因素[18]。本研究结果显示，糖尿病足患者ABI与D-Dimer无相关性，但与糖尿病足Wagner分级呈负相关性(P<0.05)，提示临床上可通过检测ABI评价糖尿病患者的下肢大血管病变程度，判断其预后。

综上所述，糖尿病患者普遍存在高凝状态，检测血小板、凝血功能指标及ABI对及早发现糖尿病足病高危患者有重要意义。与单纯糖尿病患者比较，糖尿病足病患者MPV及D-Dimer水平升高，ABI降低；ABI可用于评价糖尿病患者的下肢大血管病变程度。