倪宣化运用石膏经验

刘建材 郑涵尹 张晓艳 李传芬

摘要：倪宣化行医60余年，临床经验丰富，使用石膏得心应手。本文从药性、使用原则、产后用药、疑难杂症的治疗总结倪宣化对石膏的独特见解，结合案例加以说明，以期为石膏的临床运用提供参考。

关键词：名医经验;倪宣化;石膏;产后;疑难杂症;验案

中图分类号：R249.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）02-0122-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.028

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Abstract： NI Xuanhua has engaged in clinical work for more than 60 years， with rich clinical experience. He is good at using gypsum. This article summarized NI Xuan-huas unique understanding of gypsum from four aspects of medicinal properties， medication principles， postpartum medication， and treatment of difficult miscellaneous diseases， and combined with medical cases to provide references for clinical application of gypsum.

Keywords： experience of famous doctors; NI Xuanhua; gypsum; postpartum; difficult miscellaneous diseases; medical cases

倪宣化主任医师系全国首批国家级名老中医，悬壶桑梓60余载，治学严谨，学验俱丰，擅长中医内科、妇科、儿科及疑难杂症诊治。倪老崇尚经典而不拘泥，一切从临床出发，立方选药，颇具匠心，现将其运用石膏经验整理如下。

1  对药性的认识

对石膏药性，历来有不同看法。《神农本草经》《本草纲目》记载“微寒”，《名医别录》载其“大寒”，余师愚认为其“性寒”，张锡纯言其“性凉”，孔伯华说“凉而微寒”^[1]。倪老认为，历代对石膏药性的认识尽管存在分歧，但其寒凉之性是毋庸置疑的。因此石膏药性之争并未影响其臨床应用，所有医家都一致认为石膏清热泻火，适用于外感、内伤各种热证。临床用石膏时，应着重理解其辛甘之性，如此方能更全面认识石膏的独特之处。辛则行散而能润，甘则和缓，故石膏还有散邪透疹、缓脾益气等功效。如《本草备要》曰：“石膏甘辛而淡……为发斑，发疹之要品。”张锡纯说：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。”孔伯华亦言：“（石膏）其气轻能解肌表……宣散外感温邪之实热，使其从毛孔透出……并能缓脾益气，邪热去，脾得缓而元气回。”^[1]由于石膏辛甘，故其清热既无苦寒药泻下伤阴之虞，也没有甘寒药易恋邪之弊。有学者在探讨麻杏甘石汤清肺热为何选择石膏时分析到，盖因石膏为辛寒之品，清热之中能够发散。假若使用黄芩、黄连，因为苦寒之品有内收之性，故虽清热，但发散不足，尤于清肺热中较为不利，因肺主皮毛、开窍于鼻，与外界直接相通，清肺热宜向外发散，令邪气从表而解，故本方选用石膏而不用芩、连之属，确为允当^[2]。可见，石膏是不可多得的辛、甘、寒之性兼具的药物。

2  动态把握用量

对临床使用石膏，有医家认为应当谨慎。如《医学启源》有：“《主治秘要》云：（石膏）乃阳明经大寒药，能伤胃气，令人不食，非腹有极热者，不宜轻用。”《脾胃论》亦言：“如食少者，不可用石膏……如不大渴亦不可用。”也有医家提倡大胆使用。如吴鞠通认为：“用药分量，有宜多者，少则不效。如温暑、痹证、痰饮，脉洪者，用石膏每至数斤、数十斤之多，是其常也。”余师愚论述道：“斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热……故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安也。”倪老认为，不管提倡重用或慎用石膏，都有明确的指征，即以临床病症为依据。通过不同配伍，石膏可用于不同病证，但其用量有差异。因此，临床使用石膏当遵循“有是证，用是药”原则。张仲景治疗大热烦渴证的白虎汤，用石膏与知母配伍，且重用石膏一斤，大清阳明之热;治疗妇人乳中虚，烦乱呕逆的竹皮大丸，用石膏与竹茹、白薇等配伍，用量仅为二分，取其清虚热、降逆气之用;更有治疗不汗出而烦躁的大青龙汤，用石膏配伍麻黄等，取其辛寒清热透表之性，其用量为“如鸡子大”的约略之数，意在示人以活法，临床根据郁热轻重调整石膏用量。

总之，临床情况错综复杂，变化多端，石膏的使用要综合考虑患者病情、年龄、体质、配伍情况、四时季节、所处地域等因素，动态把握，个体化施治。

3  产后不禁石膏

由于石膏历来有大寒之说，不少医家使用时本已有所顾忌，又囿于“产后宜温”之说，因此，敢用石膏治疗产后病者更是寥寥无几。倪老认为，后世医家对产后使用石膏多有忌讳，可能是对朱丹溪等产后治法用药禁忌的误解。朱丹溪曾言：“产后无得令虚，大补气血为先，虽有杂症，以末治之”，“产后大发热，必用干姜。一应寒苦并发表之药，皆不可用。”此后，多数医家均认为产后禁用寒凉。其实，朱丹溪在之后论述产后发热必用干姜的原因为“此热非有余之热，乃阴虚生内热耳，故以补阴药大剂服之，且干姜能入肺，和肺气，入肝分，引血药生血，然不可独用，必与补阴药同用。”可见，此处已暗含并非禁用一切寒凉之意。因补阴药多为寒凉之品，若禁用一切寒凉，又主张重用补阴药，岂不自相矛盾？从其用于产后的处方多有寒凉之品也可得到进一步证实。推崇丹溪产后之论的傅青主在“产后用药十误”中明确指出“禁芩、连、栀、柏、升、柴”。仔细揣摩两位医家之言不难发现，丹溪本意应当是产后阴血亏虚应慎用苦寒、升散等伤阴之剂，甘寒之石膏当不在所禁之列。

另外，不少医书有石膏用于产后的记载。《神农本草经》明确指出“（生石膏）宜于产乳，金疮”，《金匮要略·妇人产后病脉证并治》载：“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”叶天士治疗产后燥伤肺气水气痹阻证，用仲景越婢、小青龙合方（桂枝木、杏仁、生白芍、石膏、茯苓、炙草、干姜、五味），并嘱咐“若畏产后久虚，以补温暖，斯客气散漫，三焦皆累，闭塞告危矣”。张锡纯更直接指出“果系产后温病……寒凉亦在所不忌……若系剧者，必用白虎加人参汤方能退热。然用时须以生山药代粳米、玄参代知母，方为稳妥”。

4  巧用石膏治疗疑难杂症

倪老认为，石膏不仅可用于各种常见病、多发病的治疗，只要抓住其性辛、甘、寒，善治阳明证等特点，通过巧妙配伍，用于各种疑难杂症的治疗也颇有效果。

4.1  牙痛

不少牙痛患者初有恶寒、头痛、流清涕等症状，随后迅即出现牙齿疼痛、龈肿灼热、口干渴、尿黄等症。按风火牙痛或胃火牙痛治疗均不能迅速见效。倪老认为此为外感风寒，郁于牙络不能及时宣散，寒邪郁于阳经，故化热迅速。热郁血阻，瘀滞脉络，故出现牙齿疼痛、龈肿灼热，甚则渗血、口干渴、尿黄等邪热症状。同时因寒邪外郁，故又有恶寒、牙痛有收缩感等症。治以开郁泄降、凉血散寒，辛开苦降，寒温并用，常用黄连、石膏、牡丹皮、细辛、白芷、羌活、川牛膝、甘草等配伍治疗，取效甚捷。

4.2  带状疱疹后遗神经痛

部分带状疱疹发于面部，经治疗后，虽皮疹消失，但不少患者会出现神经分布区的烧灼疼痛。倪老认为，额部眼眶周圍为阳明经循行部位，后遗神经痛的主要病机为热毒未尽，邪留阳明经络，气血运行瘀滞，“不通则痛”。倪老常用石膏配白芷、川芎等清解热毒、活络止痛。由于后遗神经痛往往迁延难愈，多数需长期服药，而黄芩、黄连等苦寒药及白芷、川芎等辛燥药易伤阴化燥，故倪老选用辛甘寒之石膏取代苦寒清热药，既能清散阳明之稽热，又能制白芷、川芎温散燥烈之性，以免伤阴耗血。诸药相伍，各取其用，于阳明邪热瘀阻之痛证尤为适宜。

4.3  阳痿

阳痿虽有因脏腑亏虚而病者，但更多因痰、湿、湿热、瘀、郁等邪实及虚实夹杂而致病^[3]。痰火实邪郁滞中焦，则全身气机壅滞，五脏气化不利，气化不及于宗筋，则宗筋弛纵，发为阳痿^[4]。现代社会物质条件优越，不少阳痿患者恣食贪饮，患病后又常自服补肾壮阳补药、药酒等，故临床常表现为阳痿伴形体肥胖、胸膈满闷、气逆欲呕、舌苔白腻或黄腻、脉滑数等。倪老认为这类患者形盛而素喜饮酒，日久伤阴，本为阴虚痰湿之体，服用温燥壮阳药，则化燥化火，痰火内壅，故胸膈满闷而气逆欲呕。前阴为宗筋所聚，《素问·痿论篇》有“阳明……主润宗筋”，痰火壅滞阳明，宗筋失润，阳事不兴。倪老以枸杞子、石斛、黄精、麦冬等滋肾强阴固其本，半夏、竹茹、陈皮等化痰散结治其标，除此之外，倪老认为石膏“质重降火，气轻泄热”，清阳明之热而不伤阴，且“善清化黏痰”，故常加用石膏，颇有捷效。

5  典型病例

案例：患者，女，22岁，1990年10月15日初诊。5 d前，患者顺产一子，产后恶露未尽。2 d前出现发热恶寒，汗出不解，全身困重，腰背酸痛，头昏痛，饮食、二便尚可。查：体温39.5 ℃，精神倦怠，汗出湿衣，腹部有轻压痛，舌淡红，苔薄白而干，脉濡。诊断：产褥热。辨证：产后体虚，虚邪外感，营卫失和。治法：扶正祛邪、调和营卫、祛瘀止痛。方以桂枝新加汤合生化汤：桂枝10 g，白芍15 g，赤芍15 g，人参10 g，黄芪15 g，当归10 g，丹参15 g，炮姜10 g，益母草30 g，泽兰15 g，大枣15 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎服。

1990年10月16日二诊：服上药1剂后，恶露排出增多，色黯红、有血块，身困背痛似有减轻，仍发热（39.6 ℃），大汗淋漓，已不恶寒，口渴甚，欲饮冷。查：烦躁不安，面红耳赤，口唇干燥，舌红，苔薄白干燥，脉濡数。辨证：阳明热盛，气阴两伤。治法：清解阳明、益气养阴。改以白虎加人参汤加减：石膏（先煎）100 g，生地黄30 g，人参10 g，玄参15 g，益母草30 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，炙甘草10 g。嘱其煎汤徐服，热退即止。服药1剂后，口渴渐轻，汗出减少，当晚测体温37.6 ℃，已不烦躁，安然入睡。次日即觉全身轻松，精神稍差，恶露减少、色淡红、少量血块，复测体温37.2 ℃，舌淡红。高热已退，气血失和，拟益气养血和营以善后。

按：本案乃产后高热，初用桂枝新加汤合生化汤治疗。药后汗出表解而高热不退，并出现烦躁不安、渴欲饮水等症，可见邪气已入阳明，因其新产后，气血亏虚，故脉不洪大。倪老选用白虎加人参汤，重用石膏直折阳明邪热，人参、地黄等益气养阴，因产后恶露未尽，故加益母草、赤芍、牡丹皮等去其恶露。为安全起见，故嘱其煎汤徐服，中病即止。全方清热补虚，两相兼顾，切中病机，故一剂而热退渴止，诸症顿减。由此可见，产后之症未必尽属虚寒，实热、虚实夹杂者亦有之。临床当详审脉症、辨证施治，切不可执方以求病。

参考文献：

[1] 裴胜，孙艳平.孔伯华先生应用石膏的临床经验[J].北京中医药大学学报，2008，15（3）：37-38.

[2] 陈明.《伤寒论》麻杏甘石汤证再认识[J].中医杂志，2016，57（20）：1785-1787.

[3] 秦国政，李曰庆，裴晓华，等.《基于肝郁血瘀肾虚论治阳痿》专家共识[J].辽宁中医杂志，2016，43（8）：1622-1625.

[4] 孙洁，李秋芬，林友宝，等.运用“气化”理论辨治阳痿经验初探[J].中华中医药杂志，2017，32（1）：174-177.