热补针法治疗类风湿关节炎临床疗效及对机体氧化应激的影响

张枫帆 袁博 田亮 王一心 乔翔 张婷卓 李兴兰 王金海 田杰祥 杜小正

摘要：目的  观察热补针法治疗类风湿关节炎（RA）风寒湿阻证患者临床疗效及对血浆氧化应激指标的影响。方法  采用随机数字表法将68例患者分为热补针法组和西药组各34例。西药组予依托考昔片、来氟米特片、甲氨蝶呤片，餐后服。热补针法组在西药组基础上行热补针法，每日1次，连续5 d，疗程间休息2 d。2组均治疗4周，治疗后3个月随访。采用視觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，检测血浆谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平，评价临床疗效。结果  热补针法组治疗后及治疗后3个月总有效率分别为91.2%（31/34）、88.3%（30/34），西药组分别为76.5%（22/34）、70.6%（24/34），热补针法组均优于西药组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后及治疗后3个月VAS评分明显降低，血浆GSH-Px、SOD水平升高，MDA水平降低（P<0.05）;2组治疗后及治疗后3个月比较，热补针法组VAS评分低于西药组，GSH-Px、SOD、MDA水平改善优于西药组（P<0.05）。结论  热补针法治疗RA风寒湿阻证患者疗效显著，可明显减轻疼痛症状，提高机体抗氧化损伤能力。

关键词：热补针法;类风湿关节炎;氧化应激

中图分类号：R274.94    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）02-0026-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.006

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Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of hot needling acupuncture for the treatment of patients of rheumatoid arthritis （RA） with wind-cold dampness syndrome and its effects on expressions of plasma oxidative stress indices. Methods Totally 68 patients with RA were divided into hot needling acupuncture group and Western medicine group according to random number table method， with 34 cases in each group. Western medicine group took etoricoxib tablets， leflunomide tablets and methotrexate tablets， orally taken after meals. Hot needling acupuncture group received hot needling acupuncture on the basis of the Western medicine group， once a day for 5 d， with two days rest between courses. Both groups were treated for 4 weeks and followed up three months after treatment. The degree of pain was evaluated by visual analog scale （VAS）， and plasma GSH-Px， SOD and MDA levels were measured. Clinical efficacy was evaluated. Results The total effective rates after treatment and three months after treatment were 91.2% （31/34） and 88.3% （30/34） in the hot needling acupuncture group， and 76.5% （22/34） and 70.6% （24/34） in the Western medicine group， and hot needling acupuncture group was superior to the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the VAS scores of the two groups were significantly lower after treatment and three months after treatment， and the plasma GSH-Px and SOD levels were higher than those before treatment， and the MDA level decreased （P<0.05）. Comparing after treatment and three months after treatment， the VAS score of the hot needling acupuncture group was lower than that of the Western medicine group， and the GSH-Px， SOD and MDA levels were better than the Western medicine group （P<0.05）. Conclusion Hot needling acupuncture has confirmed efficacy for the treatment of patients of RA with wind-cold dampness syndrome， which can significantly reduce pain symptoms and improve the anti-oxidative ability of RA patients.

 Keywords：hot needling acupuncture; rheumatoid arthritis （RA）; oxidative stress

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种对称性侵犯小关节为主的系统性免疫性疾病，关节滑膜持续炎症刺激，引起关节疼痛、软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，并伴有皮肤、血管和内脏器官损害^[1]。我国RA患病率约为0.32%～0.36%，后期常出现关节僵硬和畸形致残疾，严重影响生活质量^[2-3]。研究表明，氧自由基（ROS）在RA病理过程中起着重要作用^[4]。谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）为抗氧化酶，可清除生物体内超氧阴离子等自由基。丙二醛（MDA）是体内受自由基攻击后发生脂质过氧化的关键产物^[5]。研究表明，在RA活动期，SOD、GSH-Px等重要抗氧化物酶的血浆水平均明显下降，MDA呈上升趋势^[6]。针灸具有抗氧化应激作用^[7]，笔者在前期研究基础上，采用热补针法治疗RA，探讨其对氧化应激指标水平的干预效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2017年7月-2018年5月甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科RA患者68例，采用随机数字表法分为热补针法组和西药组各34例。热补针法组男16例，女18例，年龄41～70岁，平均（56±7）岁;病程9～75个月，平均（30.5±11.1）个月。西药组男18例，女16例;年龄42～69岁，平均（54±8）岁;病程10～72个月，平均病程（32.3±12.6）个月。2组年龄、性别、病程、类风湿关节炎病情活动度评价表（DAS-28）评分^[8]、视觉模拟评分法（VAS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经甘肃中医药大学附属医院伦理委员会审查批准（2017-3-21）。

1.2  西医诊断标准

参照《类风湿关节炎诊断及治疗指南》^[3]制定RA诊断标准;关节功能分级标准采用美国风湿病学会（ACR）标准;采用DAS-28判断病情活动程度，DAS-28参与关节包括肩、肘、腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节。DAS-28=0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.7×红细胞沉降率+0.014×VAS。其中，DAS-28≤2.6为缓解，2.6

1.3  中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^[10]制定风寒湿阻证辨证。主症：关节疼痛重着，痛有定处，晨僵，屈伸不利;次症：手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，日轻夜重，关节不可屈伸;舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准;②年龄40～70岁，性别不限;③病程5～80个月;④未使用糖皮质激素或慢作用缓解病情抗风湿药（DMARDs）治疗;⑤DAS-28>2.6分;⑥患者或家属同意本治疗方案，并签署知情同意书。

1.5  排除标准

①妊娠或哺乳期妇女;②严重呼吸系统、造血系统严重原发性疾病及精神病患者;③疑有或已确诊的膝关节或附近的肿瘤及具有手术指征者;④膝关节处有皮肤病、皮损严重者;⑤伴有其他免疫性系统疾病，如系统性红斑狼疮者;⑥依从性差及不耐受者。

1.6  治疗方法

1.6.1  西药组

参照《类风湿关节炎诊断及治疗指南》^[3]，予依托考昔片（杭州默沙东制药有限公司，批号N028618，60 mg/片）、来氟米特片（苏州长征欣凯制药有限公司，批号20150115，20 mg/片），每次1片，每日1次，餐后服;甲氨蝶呤片（通化茂祥制药有限公司，批号20150326，2.5 mg/片），每次2片，每日1次，每周2次，餐后服。连续4周。

1.6.2  热补针法组

取穴：①主穴取合谷、足三里、三阴交、关元、气海。②局部取肘关节尺泽、曲池、手三里，腕关节阳池、腕骨、阳溪、外关，膝关节阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、犊鼻、膝阳关、梁丘、膝眼，踝关节解溪、昆仑、悬钟。其中，局部穴位均取双侧，主穴行热补针法，余穴行平补平泻法。

热补针法操作过程^[11]：嘱患者仰卧，穴位常规消毒，采用华佗牌0.30 mm×40 mm不锈钢一次性毫针，施以热补针法。术者左手示指或拇指紧按针穴，右手将针刺入穴内，针刺深度30～40 mm，候其气至，左手加重压力，右手拇指向前连续捻按5次;针下沉紧后针尖拉着有感应的部位，连续重插轻提5次;拇指再向前连续捻按5次，反复操作1 min，最后使针下沉紧，留针30 min。每日1次，5 d为1个疗程，疗程间休息2 d，共4个疗程。

1.7  觀察指标

1.7.1  视觉模拟评分

于治疗前、治疗后及治疗后3个月采用VAS评定疼痛程度。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[9]，观察夜间卧床休息时、晨僵或起床时、行走时、从坐位到站立时、屈膝下蹲时、上下楼梯时的疼痛程度。采用长10 cm直线评估，长度<1 cm为无痛（0分），1 cm≤长度<4 cm为轻痛（1分），4 cm≤长度<7 cm为中痛（2分），长度≥7 cm重痛（3分）。各项得分之和为VAS评分。

1.7.2  氧化应激指标

于治疗前、治疗后及治疗后3个月采集患者清晨空腹静脉血5 mL，ELISA检测血浆GSH-Px、SOD、MDA水平。

1.7.3 中医症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[9]进行评分。根据症状的无、轻、中、重，疼痛及肿胀分别计0、2、4、6分，压痛、屈伸不利、晨僵及舌象分别计0、1、2、3分;脉滑和缓有力计0分，脉弦滑或脉濡弱计1分。

1.8  疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[9]制定疗效标准。临床痊愈：中医症状体征消失或基本消失，积分减少率≥95%;显效：中医症状体征明显改善，70%≤积分减少率<95%;有效：中医症状体征均好转，30%≤积分减少率<70%;无效：中医症状体征均无明显改善，甚或加重，积分减少率<30%。积分较少率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。

1.9  统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以

±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组治疗不同时点视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2組治疗后及治疗后3个月VAS评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后及治疗后3个月比较，热补针法组VAS评分低于西药组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  2组治疗不同时点氧化应激指标比较

与本组治疗前比较，2组治疗后及治疗后3个月GSH-Px、SOD水平明显升高，MDA水平降低，差异有统计学意义（P<0.05）;2组治疗后及治疗后3个月比较，热补针法组GSH-Px、SOD、MDA水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  2组临床疗效比较

热补针法组总有效率为91.2%（31/34），西药组为76.5%（26/34），热补针法组明显优于西药组（P<0.05）。见表3。

2.4  2组随访疗效比较

热补针法组总有效率为88.3%（30/34），西药组为70.6%（24/34），热补针法组明显优于西药组（P<0.05）。见表4。

3  讨论

近年来，RA发生率呈上升趋势，70%患者存在关节侵蚀性病变，引起关节功能丧失和致残，影响生活质量^[12]。目前发病机制仍不清楚，生物制剂、自体干细胞移植、T细胞疫苗及间充质干细胞治疗的不良反应尚不明确，阻碍了其临床应用^[13]。因此，寻求积极的治疗方法是目前临床亟需解决的问题。

RA属中医学“痹证”范畴，在中医文献中有“历节病”“痛风”“骨槌风”等称谓。RA属阳虚寒凝，阳气虚是RA发病根本^[14]。现代研究表明，RA患者关节局部存在低氧、缺氧和低血糖状态，RA患者存在能量代谢障碍^[15]。文献研究表明，针刺疗法是治疗RA常用和有效方法^[16]。热补针法是郑魁山教授临床治疗RA的经验结晶，具有补益正气、温阳散寒作用。热补针法的功用与RA风寒湿阻证病因病机特点相吻合。本研究治疗风寒湿阻型RA，以主穴加疼痛局部取穴为主，施以热补针法刺激。足三里、三阴交、关元、气海等补益要穴共奏祛风化湿散寒、振奋阳气、补益肝肾的作用，局部关节取穴可起到疏通局部经络气血、养血柔筋之效。

有研究认为，氧化应激在RA发生、发展中有重要作用^[4]。课题组前期研究表明，热补针法可上调RA风寒湿阻证患者血浆中能量代谢相关基因Atp5O、Atp6V1B2的表达^[17];实验研究表明，热补针法可调节RA寒证模型家兔尿液、血液、滑膜中能量代谢物含量^[18-22]，提示热补针法可相对特异性调节RA的能量代谢。研究表明，细胞处于氧化应激状态时，可致呼吸链功能下降，ATP合成障碍^[23]。RA机体内能量代谢发生障碍，我们认为热补针法能特异性调节氧化应激反应。

GSH-Px可催化过氧化氢，在免受自由基损伤方面有重要作用^[24]。MDA是机体脂质过氧化最终代谢产物，其水平高低可反映脂质过氧化进展状态，又可间接反映机体细胞受自由基攻击严重程度^[25]。SOD可降低体内过多氧自由基，其活力高低可间接反映机体清除氧自由基能力^[26]。氧化应激可引起氧化产物MDA的增多，而清除氧自由基的GSH-Px、SOD大量减少^[24-26]。因此，抗氧化损伤方案是治疗RA的重要策略，利用针灸进行干预已成为治疗的新思路。

本研究显示，2组治疗后VAS评分均较治疗前明显下降，且热补针法组优于西药组（P<0.05）;与治疗前比较，患者血清GSH-Px、SOD水平明显上升，MDA水平明显下降，热补针法组变化较西药组更为明显。治疗4周后，热补针法组总有效率为96.7%，优于西药组的90.0%（P<0.05），提示短期疗效热补针法组优于西药组。2组治疗后3个月随访时VAS评分较治疗前下降（P<0.05），且热补针法组明显优于西药组（P<0.05）;与治疗前比较，热补针法组患者血清GSH-Px、SOD、MDA水平均有变化，且较西药组明显（P<0.05）;治疗3月后热补针法组总有效率为88.3%，优于西药组的70.6%（P<0.05），提示远期效果热补针法组优于西药组。

综上所述，热补针法能提高RA患者机体抗氧化损伤能力，显著改善疼痛症状，明显改善氧化应激指标，是针灸治疗该病的可能机制之一。

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