针刀松解术治疗膝骨关节炎临床研究

周静 杨婷 安阳 曹永芬 曹跃朋 马武开

摘要：目的  探討针刀松解术治疗膝骨关节炎（KOA）临床疗效。方法  采用随机数字表法将200例KOA患者分为治疗组和对照组各100例。治疗组予针刀松解术，每周1次;对照组予美洛昔康片，每日1次，口服。均连续治疗2周。评价2组临床疗效、膝骨关节炎严重程度指数（ISOA）评分、关节活动度（ROM），观察不良反应。结果  治疗组、对照组分别脱落2、1例。治疗组总有效率为98.99%（97/98），对照组为92.93%（92/99），治疗组明显优于对照组（P<0.01）。与本组治疗前比较，2组疼痛、最大步行距离、生活能力评分及ISOA总分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组疼痛、最大步行距离、日常生活能力评分及ISOA总分明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后ROM明显增加（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组ROM明显优于对照组（P<0.05）。治疗组影像学分级Ⅰ、Ⅱ级患者临床疗效明显优于Ⅲ级患者（P<0.05）。2组未见明显不良反应。结论  针刀松解术对膝骨关节炎临床疗效显著，对轻中度患者疗效更佳。

关键词：膝骨关节炎;针刀松解术;小针刀;临床研究

中图分类号：R274.94    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）02-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.007

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Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of acupotomy surgery in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods Totally 200 patients of KOA were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 100 cases in each group. The treatment group was treated with acupotomy surgery， once a week. The control group received meloxicam tablets， once a day， orally. The treatment for both groups lasted for two weeks. The clinical efficacy， knee index of severity for osteoarthritis （ISOA） score and joint range of motion （ROM） of both groups were evaluated. Adverse reactions were observed. Results The treatment group lost two cases and the control group lost one case. The total effective rate was 98.99% （97/98） in the treatment group and 92.93% （92/99） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA total score of both groups were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA score of the treatment group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the ROM of the two groups increased significantly after treatment （P<0.05）; Compared with the control group， the ROM of the treatment group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The clinical efficacy of patients with grade Ⅰ and Ⅱ imaging was significantly better than that of patients with grade Ⅲ （P<0.05）. No obvious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion The treatment of KOA by acupotomy surgery is effective， and has better curative effect for mild and moderate patients.

Keywords： knee osteoarthritis; acupotomy surgery; acupotomy; clinical study

膝骨关节炎（knee osteoporosis，KOA）是膝关节面软骨发生结构紊乱或退变并伴随着软骨剥脱、下骨质增生，累及整个关节组织的常见关节疾病。KOA主要表现为活动后关节疼痛、压痛、肿胀，因疼痛导致的活动受限，多伴有关节僵硬，随着病情进展，可出现行走时失去平衡，下蹲、下楼无力，不能持重、活动受限、关节畸形等。KOA主要病理因素为膝关节周围软组织起止点的粘连、瘢痕和挛缩，改变了膝关节力线，使关节内部产生了高应力点，造成骨刺生成、关节错位及关节间隙变窄，目前尚无特效治疗方法。针刀既有手术刀对软组织的切开松解作用，也有类似毫针针刺时产生的针刺效应。针刀松解技术在软组织高应力点进针松解，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部的力平衡得到恢复^[1]。本研究观察针刀松解术治疗KOA临床疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2015年11月-2017年1月本院风湿免疫科门诊及住院患者200例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各100例。治疗组男性34例，女性66例;年龄60～79岁，平均年龄（61.21±6.27）岁;病程0.3～14年，平均病程（4.03±1.70）年;发病关节122膝，其中单膝关节发病78例，双膝关节发病22例。对照组男性41例，女性59例;年龄61～78岁，平均年龄（61.97±5.46）岁;病程0.5～13年，平均病程（4.46±2.9）年;发病关节113膝，其中单膝关节发病87例，双膝关节发病13例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查批准（GZY2015006）。

1.2  诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》^[2]制定KOA诊断标准。①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/mL;④年龄≥40岁;⑤晨僵<30 min;⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断。

1.3  纳入标准

①符合上述西医诊断标准，影像学分级0～Ⅲ级者;②近1个月未接受其他藥物或其他方法治疗者;③意识清醒，无严重心肝肾疾病，能完成配合治疗及检查者;④同意加入本研究并签署知情同意书者。

1.4  排除标准

①血友病、血小板减少、凝血时间不正常者;②精神病患者，严重的神经官能症或有癔病发作者;③冠心病，心肌梗死，心力衰竭，肝、胆、肾疾病急性发作期者;④针刀施术部位皮肤有炎症表现，如瘘道、皮肤炎症、毛囊炎者。

1.5  治疗方法

治疗组予针刀松解术。嘱患者取屈膝位，充分暴露患膝关节，取膝关节周围阿是穴，即关节囊、髌内外支持带、膝内外侧副韧带等有压痛点处或触及有硬结或条索状处作为进针点并进行标记，常规消毒后用5%利多卡因在进针点做表皮麻醉，采用汉章Ⅰ型4号针刀，与皮肤表面垂直进针，刀口线与神经、血管、肌韧带平行，当针刀刺入皮下有抵触感时先横行剥离2～3次，再纵行提插切割2～3次，剥离切割幅度不宜过大，深度可达骨面，以患者有明显酸胀感或感针下有松动感为宜，松解完成后即可出针，用无菌纱布压迫针孔止血并覆盖针孔，每周1次，共治疗2次。

对照组予美洛昔康片（扬子江药业集团有限公司，批号20010207）7.5 mg，每日2次，口服，连续治疗2周。

1.6  观察指标

1.6.1  膝关节功能评价指标

参照《临床骨科学》^[3]Lequesne膝骨关节炎严重程度指数（ISOA）评分，包括疼痛、最大步行距离、日常生活能力。每项0～8分，总分0～24分。总分1～4为轻度，5～7为中度，8～10为重度，11～13为很严重，≥14为极严重。

1.6.2  膝关节活动度

参照《临床骨科学》^[3]评价膝关节活动度（ROM）^[4]，用普通量角器测量膝关节最大活动范围。①正常：伸直时为0°，膝部屈伸范围达150°;②轻度受限：120°≤膝部屈伸范围<140°;③中度受限：100°≤膝部屈伸范围<120°;④重度受限：膝部屈伸范围<100°。

1.6.3  中医症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[5]对中医症状进行评分。关节疼痛、关节肿胀、晨僵（或关节僵硬）、关节活动不利按无、轻、中、重分别计0、1、3、6分，关节冷痛、喜暖恶寒，关节酸软乏力按有、无分别计0、1分。各项得分之和为中医症状积分。

1.6.4  影像学分级

应用kellgren-Lawrence分级法^[5]进行影像学分级。0级：正常;Ⅰ级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄;Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄;Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变;Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.6.5  安全性指标

检测患者生命体征、血常规、肝肾功能、心电图，及时记录不良反应。

1.7  疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[5]制定。①临床控制：疼痛、肿胀症状消失，关节活动正常，积分减少率≥95%;②显效：疼痛、肿胀症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少率<95%;③有效：疼痛、肿胀症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤积分减少率<70%;④无效：疼痛、肿胀症状与关节活动无明显改善，积分减少率<30%。积分减少率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。

1.8  统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以

±s表示，组间方差齐时采用t检验，方差不齐时采用方差分析;计数资料采用非参数卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况

治疗组完成98例，其中2例患者出现晕针，经处理后恢复正常，由于未完成治疗故未纳入统计。对照组完成99例，服用美洛昔康片后出现恶心、胃部不适1例，自动退出治疗，故未纳入统计。

2.2  2组临床疗效比较

治疗组总有效率为98.99%（97/98），对照组为92.93%（92/99），治疗组总有效率高于对照组（P<0.01），见表1。

2.3  2组治疗前后膝骨关节炎严重程度指数评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后疼痛、最大步行距离、生活能力评分及ISOA总分明显降低（P<0.05 P<0.01）;2组治疗后比较，治疗组疼痛、最大步行距离、生活能力及总分均低于对照组（P<0.05，P<0.01），见表2。

2.4  2组治疗前后膝关节活动度比较

与本组治疗前比较，2组治疗后ROM明显增加（P<0.05），治疗组明显优于对照组（P<0.05），见表3。

2.5  2组不同影像学分级疗效比较

2组影像学Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者临床疗效比较，治疗组明显优于对照组（P<0.05，P<0.01），且治疗组Ⅰ、Ⅱ级患者疗效更佳（P<0.05），见表4。

2.6  安全性评价

治疗组出现晕针2例，血压升高2例，对症处理后缓解，2例晕针患者未进行第二次治疗。对照组胃脘部不适4例，心慌1例，经对症处理后缓解。

3  讨论

KOA发病的主要原因是生物力学不平衡。膝关节解剖结构复杂，作为人体重要的负重关节，当膝关节上部的生物力传导路线异常或膝关节周围软组织张力不平衡等引起膝关节畸形时，膝部的负重力线会随之改变，出现内移或者外移，使膝关节面有效负重面积较前减少，造成单位面积内骨小梁压力增高，使骨小梁出现骨质破坏，继而造成软骨下骨质硬化，软骨的营养功能降低，软骨因缺少润滑液的润滑和营养变得更易磨损，继而发生退变。针刀通过细小的刀刃松解和剥离病变软组织，有效解除肌肉和韧带的异常应力，从而达到恢复生物力学平衡的目的。有研究表明，针刀可增加关节周围软组织刚度，增强关节变形能力，进而恢复关节力学平衡，减缓疾病发展^[5]。临床许多KOA患者因外伤或慢性劳损导致膝关节软骨的退变或病理损坏，引起膝关节周围组织炎性反应，局部渗出和炎性物质产生，周围软组织黏连、痉挛，使膝关节周围神经受到机械性卡压和炎性损害，最后表现为关节肿胀、疼痛^[6]。针刀松解术通过解除病变组织黏连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，消除对神经血管的牵拉或压迫，缓解张力性疼痛;通过剥离因炎性增生而附着于肌腱和滑膜的炎性包块，打破炎症的恶性循环，有效缓解或消除局部炎症。

在炎性反应的作用下，滑膜局部渗出过多和关节内生物力学的改变，引起关节内压升高，从而导致骨内压升高，继而骨内动脉灌注较前减少，导致供养不足后酸性产物堆积，关节软骨因营养障碍而降解，发生退行性变。针刀的局部切割造成新鲜创面而促使血管重新长入，改善局部微循环，中性粒细胞和单核吞噬细胞大量释放，能有效清除坏死组织，并释放促进细胞增殖的多肽因子，为创伤修复提供基础;针刀可促进软骨表面形成新生纤维结缔组织及大量骨祖细胞，改善软骨代谢，抑制软骨细胞凋亡，进而起到减缓骨性关节炎软骨退行性变的作用^[7-8]。针刀的针刺效应较普通毫针针感更强，刺激量更大，利用其“刀”的特点循经进行纵向疏通和横向剥离，刺激、疏通经络的作用迅速而完全，可达到更好的行气活血、通络止痛作用，通过调和气血促进血液加速回流，增强关节的新陈代谢，消除水肿，减轻或消除局部炎性物质的刺激，达到“通则不痛”;同时针刺能刺激膝关节的力学感受器和抑制疼痛感受器，调节神经中枢5-羟色胺和儿茶酚胺类神经递质的合成和代谢的失衡状态^[9];同时针刀通过对中枢神经系统的良性调节从而发挥镇痛作用^[10]。

本研究显示，针刀松解术明显减轻KOA患者关节疼痛、改善关节功能和ROM，对影像学分级越轻的患者疗效越明显。

参考文献：

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