信息不对称对医患关系的影响及对策研究

2019-03-18路绪锋张珊

中国医药导报 2019年2期

路绪锋张珊

[摘要] 由于医生掌握了丰富专业知识和关于医疗方案的大量信息，而普通患者由于缺乏医学专业知识而处于被动地位，所以医疗领域存在典型的信息不对称现象，这对医患关系具有重要影响，也是造成医患矛盾的重要根源。在造成信息不对称现象的诸多原因中，卫生决策中公民参与的缺失是一个容易被忽略的关键因素：普通公民没有深入了解卫生决策信息的机会，在具体诊疗过程中始终处于被动接受的局面。通过研究得出的对策是，为了消减信息不对称对医患关系的负面影响，必须从这几个方面着力：一要构建开放的卫生决策参与机制，二要构建医患沟通基础上的共同诊疗决策模式，三要健全医疗保险制度和医生薪酬体系，四要加强疾病知识的宣讲。

[关键词] 信息不对称;医患关系;公民参与;卫生决策

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0169-05

[Abstract] As doctors have mastered a lot of professional knowledge and a lot of information about medical programs， and the common patients are in a passive position because of lack of medical expertise， there are typical information asymmetry in the medical field， which has an important influence on the relationship between doctors and patients， and is also an important source of the contradiction between doctors and patients. Among the reasons for information asymmetry， the lack of citizen participation in health decision-making is a key factor that is easy to be ignored： the ordinary citizen has no opportunity to understand the information of health decision-making， and is always in a passive acceptance in the process of diagnosis and treatment. In order to reduce the negative impact of information asymmetry on the relationship between doctors and patients， we must focus on these aspects： firstly， build an open health decision-making participation mechanism; secondly， to build a common diagnosis and treatment model based on doctor and patient communication; thirdly， to improve the medical insurance system and the doctors′ salary system， and finally to strengthen the propaganda of disease knowledge.

[Key words] Information asymmetry; Doctor-patient relationship; Citizen participation; Health policy-making

信息不对称理论是由1996年诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯·莫里斯（James Mirleees）和威廉·维克瑞（William Vickery）提出来的，最初主要是指在日常的经济生活中信息在相互对应的经济个体之间呈不均勻不对称的分布状态，即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些，由此造成的不对称信息下的交易关系和契约安排的经济理论，随后这一理论被广泛运用到包括医学在内的其他领域，信息不对称的存在对医患关系具有重要影响。

1 信息不对称在医疗领域的体现及其对医患关系的影响

1.1 医疗领域中的信息不对称现象

由于医学知识体系具有较强的专业性，作为研究对象的人体不仅具有生理上的复杂性、个体性，而且人的健康还受到心理因素和社会因素的影响。医学的这种特点要求付出大量的时间进行持续学习和反复实践才能掌握，因此这种特点造成了医生和患者在获取医学信息方面的意愿和能力严重分化。医生要胜任工作，必须坚持长期的知识积累和实践历练，因此其掌握的医学知识愈加丰富，基础更加扎实，这可以大大降低其获取该领域信息的机会成本，使其具有更强的信息获取能力;同时也能够使其在自身领域取得更具专业性、针对性的医学信息。由于医学知识的多寡、职称的高低和医生的薪酬具有一定的正相关，因此，医生除了自身发展成长的驱动之外，还会在经济利益的驱动下，对医学知识和信息具有更为强烈持久的获取动力和意愿，在这种良性循环基础上，医生会成为信息不对称关系中的优势一方。与之相反的是，普通患者对医学知识和信息不会像医生那样具有强烈持久的获取愿望，而往往是在生病就医的时候才会有对特定医学知识的短暂需求，而且即使普通患者想要获取医疗信息，也存在着学习能力不足、医学知识素养匮乏、获取途径受限等主客观障碍，从而大大提升了获取医学知识的机会成本，因此普通患者往往成为信息不对称中的劣势一方。医患双方之间存在的这种信息不对称现象，决定了医患双方在医疗过程中先天的不平等地位。除了医学专业信息的不对称，医患双方之间还存在着医生医德、患者健康状况以及医疗商业利益等非专业信息不对称，这些都会对医患关系产生深刻影响。

1.2 信息不对称对医患关系的影响

在医疗服务的过程中，由于医务人员在专业和非专业信息方面的综合优势地位，从而在开具处方和做出诊疗决策时掌握主导权，因此，医生在医疗活动中可能存在“逆向选择”“诱导需求”、服务态度恶劣、知情权尊重不够等伦理风险问题。这些行为在一定程度上会损害患者的正当权益，很容易出现医患纠纷和醫患冲突，加深医患之间的矛盾程度，减低患者对医生的信任度[1]。

逆向选择主要是指，医生为了最大限度地减轻责任、保护自身利益、防治医疗纠纷的发生，凭借掌握的信息优势，在诸多可能的治疗方案中，不是首先选择风险较大、治疗效果最好的方案，而是首先选择选择医疗风险更小、患者更容易接受的治疗方案。虽然风险较小的保护性治疗方案并不会对患者利益形成直接伤害，但是却在一定程度上违背了医学伦理学的有利原则，长期来看，也不利于医学水平的提高和发展。而且一旦患者通过其他途径了解到医生诊疗方案背后的考虑，势必加深医患之间的矛盾。

长期以来，在医院市场化改革的体制因素影响下，医生的工资和其为医院创造的经济效益挂钩，加之监管机制的不完善，这在一定程度上导致不少医务人员在选择治疗方案、开处方等方面受到经济因素的干扰，在保证医疗效果的前提下，会对患者提供“诱导需求”。也就是说，可能会提供超过患者需求而不必要的医疗服务，比如乱开大处方、开具不必要的检查等，从而追求医院和医生个人经济利益的最大化。这不仅增加了患者的经济负担，而且还对患者的健康产生潜在的威胁。

当前的医患关系中，医生占据长期处于信息不对称的优势一方，绝大多数患者对医学知识掌握不多，医生普遍持有这样的观点：即患者不理解医学知识，没必要就诊疗方案向患者进行讲解和告知，而且由于大医院的门诊量大，医生也没有充足的时间进行告知。长此以往，就导致很多医生缺乏与患者进行沟通意识，患者有时候想多了解一些自己的病情和相关治疗方案，也被医生搪塞和敷衍过去。由此造成的伦理风险就是对患者的知情权尊重不够，导致患者对自己的病情、诊疗、检查、用药和治疗费用是否合理等情况没有全面的掌握，从而很难做到真正的知情同意[2]。

以上这些因素最终都会导致患者对医生的信任度下降，有统计数据表明，9.32%患者对医生完全不信任，超过一半的患者对医生半信半疑，仅36.58%患者对医生完全信任[3]。但是，这只是信息不对称对医患关系影响的一个方面，另外一个方面就是患者在一定条件下同样也存在伦理风险，比如在医疗保险、交通意外等第三方付费的情况下，为了利用保险牟取私利而刻意隐瞒个人健康状况和病史，不仅增加了国家医保机构和商业保险公司的负担，而且也不利于对患者做出正确诊断和合理治疗[4]。此外，在发生医疗纠纷时，有些患者不顾事实，否定医生的正常治疗效果，甚至为了获取更多赔偿，打砸医院、殴打医护人员等等。这也在一定程度上加剧了医患冲突。

2 公民参与缺失是医患信息不对称的重要原因

医患信息不对称的形成有多方面的因素，从外部环境来讲，新的医疗技术的出现，以及个别媒体和网络广告的虚假宣传会导致患者对医疗结果的期待值过高，导致信息不对称趋势。从医患双方的来讲，以往我们更多地从医学知识和医务工作的专业性角度进行分析，但是这只关注到了占据优势地位的医生一方，对处在信息不对称弱势地位的患者一方的情形分析还不够。而患者一方之所以长期处在信息弱势地位，主要是因为具体医疗决策和卫生政策决策中的参与不足，这就是从患者一方来看，信息不对称形成的微观因素和宏观因素[5]。

2.1 从微观层面来讲

在长期医疗实践中形成的泛家长主义观念导致医生成为医疗活动的主导者，患者更多地作为治疗方案的接受者，从而对具体诊疗决策的参与缺失。尽管随着患者权利的觉醒，医患共同决策得到更多的关注和响应，但是真正的共同决策还有很长的路要走。因此，可以说泛家长主义观念既是信息不对称的后果同时也是加剧信息不对称的重要原因。

2.2 从宏观层面来讲

卫生科技政策和健康政策的制定过程中公民参与的缺失是造成信息不对称的重要因素。20世纪以来，随着科学技术的发展，各个学科的分工更加细化，不仅在人类社会领域出现了自然科学和社会科学撕裂的“斯诺难题”，而且在自然科学内部的各个学科自身也呈现出专业化不断增强的趋势。正如美国著名哲学家约翰·杜威指出的：“现代公共管理过程中涉及到的问题大多是专门化的，普通公众凭借常识无法参与，只有掌握了专业知识的专家才能够解决这些问题。例如，公共卫生、公共健康……诸如此类。[6]”这就要求主导决策的政府主管部门不断适应决策专业化和科学化的趋势，打破以往单纯依靠行政人员决策的模式，逐渐引入相关专家参与到卫生决策程序之中。这样就形成了一直延续至今的“政府-科学家”二元决策主体之决策模式。虽然在这种决策模式下，掌握专业知识的专家主导科技决策的过程可以很好地满足科技决策的专业化要求，大大提高决策的科学化水平，使卫生政策的可靠性得到一定保障，但是却在决策的民主化方面存在诸多缺陷，最终导致普通公民对卫生政策相关信息不够了解，成为卫生决策的被动接受者[7]。

一方面，卫生专家决策中的利益因素影响，使得普通公民的利益不能得到有效维护。这样一来，在政策推开实施时，作为患者的公民可能因为对政策的不了解而产生不满。这种情况的存在主要是决策专家很多时候不能真正坚持价值中立的原则，专家处在社会的中间位置，连接政策主管部门和普通公民，从理想状态上看，专家要从社会公共利益的角度出发提出决策建议，但是实际上却并非如此。一是因为专家的决策的评定机制等是自上而下的政府行为，而非普通公民进行评判，这就决定了专家的决策会受到精英阶层的深刻影响，因此他可能将管理系统或精英的需求强加给公众而已。二是因为专家作为政治经济活动的主体，实际上符合经济学假设的“经济人”特点，个别专家会在自利动机的驱使下，利用自己掌握的权利话语和决策的自由空间尽可能地争取自身利益的最大化，而不是如其标榜的那样最大限度地增进公共利益。因此，专家的绝对中立实际上是不存在的[8]。

另一方面，作为卫生政策利益相关方的普通公民被排除在卫生决策程序之外，进而成为信息不对称中的劣势一方。诚然，随着公民参与意识的高涨，世界各国都在一定程度上在科技决策中引入公民参与的机制，但是公民参与真正发挥作用了吗，信息不对称趋势缓解了吗？答案是否定，罗伯特·默顿指出，专业人士和科学家拥有一种“认知权威”[9]，虽然允许公民對认知权威进行质疑，也可以自主决定接受或拒斥专家意见，但是实际上因为现代社会的复杂性不断升级，专家所拥有的知识大大超出了公众的理解范围，这就造成了一幅虚假的民主图景：卫生决策被专家所控制引领，而公民参与科技决策的所谓成为一种形式上的民主。

3 消除信息不对称对医患关系影响的主要对策

根据以上分析，我们发现信息不对称对医患关系具有重要影响，而信息不对称的形成主要有微观和宏观两个方面的原因，因此，为了消除信息不对称对医患关系的影响，我们应该从以下方面着力：

3.1 要构建开放的卫生决策参与机制，增强公民对卫生决策的理解

上文提到，专家在卫生政策决策中的中立性不断受到挑战，科学决策的合法性也受到更多质疑。正如有学者指出的：“日益意识到真正的知识和责任感不是产生于客观的事实，而是产生于不同的人为了达到更透彻的理解水平而相互影响，这就逐渐形成一种参与形式的决策过程。10]”[说明民主参与运动推动了决策过程的民主化转向，专家决策需要在公众参与中获得合法性，而不是脱离公众进行纯技术的闭门造车。但是另一方面，在卫生决策日益专业化、科学化的背景下，不掌握专业知识的普通公民参与的空间不断受到挤压。这就涉及到决策科学化和民主化的矛盾问题和两难困境：追求科学化会导致民主化的丧失，而不诉求科学化的民主化将失去可靠性的保障[11]。如果不解决这个难题，公民的决策参与将成为空谈。

要破解此难题，首先要澄清关于公民参与的概念。公民参与并非是指普通公民在决策中发挥专家那样的作用，而是指在决策中公民与专家根据各自角色进行合理分工，即普通公民表达关于卫生决策所达成目标的意见，而专家更多地从专业知识角度论证决策是否科学、能否达成目标等。比如基因治疗技术等前沿技术是否应该投入大量资金进行研究、是否能够广泛使用、在什么条件下能够使用等社会和伦理问题，仅靠掌握基因技术的专家是不能解决的，而在以往的卫生决策中，虽然也有伦理委员会进行审查，但是很少有普通公民的意见参与[12]。这样一来，公民虽然不具备专业知识，也同样能够参与到卫生政策的决策之中，而原本只是工具理性发挥主导作用的决策过程也因为公民参与而变得更加完备。专家与公民因在决策过程中承担不同的任务，并在相互协商的过程中建立起固定机制，完美解决决策科学化和民主化之间的两难困境。这里面有一个需要解决的理念问题，就是以往个别专家对技术的迷信和对普通公民参与能力的偏见，而这也需要“公民在手段层面的参与，需要公民为专家知识设定方向和补充内容。事实上，历史的经验表明公民的能力比传统所假设的更能处理复杂的社会和技术问题”[13]。

3.2 要构建医患沟通基础上的共同诊疗决策模式

很多疾病的临床治疗都有多种选择，比如扁桃体炎可以做手术也可以不做等等，这就需要做出诊疗决策。当前的诊疗决策模式主要有三种：一是家长主义的，即医生主导、患者服从;二是“患者做主，医生服从”;三是医患双方充分沟通基础上的共同决策[14]。但是实际上，第一种占绝大多数，第二种随着知情同意权意识的觉醒有所增加，第三种所占比例最低。主要是因为，当前的医疗体制下，医生特别是大医院的医生每天经治的患者很多，确实在时间上很难保证每个患者的治疗决策都有充分的协商时间;另一方面，传统的观点认为普通患者的医疗知识欠缺，在诊疗决策方面不能发挥积极作用。但是，实际上，这样的做法恰恰会导致患者对医生的高度依赖，使患者更加处于信息不对称的劣势地位。

在移动互联网高度发达的今天，越来越多的患者就医之前先通过网络查询和了解相关疾病知识，这就要求医生把决策权共同分享，把医生和患者之间的关系看做是一种平等合作的关系，医生向患者告知治疗方案的有效性及潜在利弊，而患者专家则告知医生自身的真实情况以及对于疾病和风险的态度、价值观和选择倾向，更多地彰显患者对健康和疾病的话语权，真正做到双方共享信息，共同承担决策的责任[15]。在这种充分参与之后，患者能够更加充分地了解治疗信息，提高对自我的疾病管理的信心，患者的医从性也会明显改善，从而提升患者满意度，改善医患关系。但是，我们应该看到医疗共同决策的机制建设，是一个长期的系统工程，不仅需要医患双方的道德素养提升，还要借助法治的约束力，同时也需要医疗体制改革和医药生态的改良作为强大支撑[16]。

3.3 要健全医疗保险制度和医生薪酬体系

医疗费用和医患沟通是导致医患关系紧张的主要因素[17]。随着医改的深入，我国已经基本实现了医疗保险制度的全民覆盖，患者的医疗费用由国家医保基金和商业保险机构“共同负担”，经济负担大大减轻。但是，医疗保险制度存在的不够完善的环节为医患双方提供了滋生道德风险的土壤，在上文中已经提到，因此要消除信息不对称条件下保险制度对医患关系可能造成的影响[18]。实际上，就是医保机构通过有效的制度设计，要不断堵住可能的漏洞以来制约医生的道德行为。实际上，也是医保机构与医院、患者之间进行的多次重复博弈的过程。为此，医保机构可以发挥低成本地获得信息的优势，成立专门的信息搜集和分析中心，按照基本医疗保险的服务范围和标准，定期检查医院和医生的用药情况、大型诊疗设备的使用情况、转诊情况、处方张数等。医保机构拥有更强的讨价还价能力，可以在很大程度上改变医疗服务市场上的博弈形势[19]。医保机构的引入，使医患双方的信息拥有量更加趋向对称和平等，同时也为医疗机构建立了一种“标尺竞争”，事前决定的付费标准将使得医疗机构有很强的激励将其成本下降到标尺之下，有效地抑制开大处方、开贵药的诱导消费行为，从而保障患者的权益，在很大程度上有利于改善医患关系的紧张程度[20]。

在信息不对称的条件下，不合理的工资薪酬体系可能会对医生的诊疗产生经济因素的干扰。医院在市场化改革的浪潮中，医生的薪酬体系也受到市场机制的影响，为了追求经济利益最大化，个别医生开大处方、收受红包和药品回扣[21]。这些现象虽然和个别医生的职业道德有关，但是根本上来说，是薪酬体系的问题，因此必须建立体现医生职业特点的薪酬体系，一方面要改变当前把奖金与医生给医院带来的收入挂钩的状况，降低医生开大处方、做过多检查的激励，使医生的收入和业务水平、服务态度和患者满意度挂钩;另一方面，要大幅度提高医生的工资标准，使医生的付出和回报能够等价，从而促使医患关系的和谐。

3.4 加强疾病知识的宣讲，增进患者对信息的了解

对疾病的了解不能只靠患者自己，医院、医生也要承担起宣传的任务。当前，很多的慢性疾病的病友纷纷形成组织，相互之间围绕疾病治疗、护理以及预后等等互相交流，既能排解心理压力，又能很大程度上解决信息不对称问题。那么，作为医疗机构的医院也应主动总结成熟经验和做法，加强疾病宣传力度。可以在医院内部设立疾病分级宣传制度，贯穿患者就诊全过程：最初级的是医院的导医宣传，除了对患者就医进行引导，还要根据患者就诊的疾病做概括性的介绍，以促进患者对相关疾病的初步认识[22];第二层次是各个科室分诊员宣传，根据患者挂号的具体科室，对该疾病的治疗做简要介绍，使得患者对所患疾病有感性认识;最后是在就诊阶段的医生宣传，结合相关检查就诊断结果做重点宣教，使患者能清楚所患疾病的具体情况，以便很好地配合治疗。这样的宣讲工作，不仅有利于解决患者求医过程中的困惑，也有利于提高患者的医从性[23]。

[参考文献]

[1] 张晴晴，洪学智，张金，等.医疗信息披露视角下医患纠纷成因与对策分析[J].中国医药导报，2016，13（14）：162-165.

[2] 张凡，张明章，李晓慧.信息不对称引发医疗纠纷的现状与思考[J].承德医学院学报，2018（3）：266-268.

[3] 李文中.医患关系紧张的经济学分析[J].中国医院管理，2010，30（10）：44-45.

[4] 丁昊洋，李阳霞.商品意识泛化与医患纠纷[J].中国市场，2018（6）：128-129，133.

[5] 毛金龙.医患纠纷成因及解决措施研究[J].江苏卫生事业管理，2018，29（6）：647-649.

[6] 约翰·杜威.公众及其問题[M].贾祥敏，译.上海：复旦大学出版社，2015：127.

[7] 王愈.医患信息不对称给诊疗过程带来的不利影响及应对措施[J].名医，2018（6）：160.

[8] 位珍珍，张淑萍，段红梅.我国医患关系紧张的原因及对策分析[J].中国医学伦理学，2015，28（6）：937-939.

[9] Robert K. Merton. Sociological ambivalence and other essays [M]. New York：Free Press，1976：26.

[10] 威廉·哈拉尔.新资本主义[M].冯韵文，黄育馥，译.北京：社会科学文献出版社，1999：309.

[11] 侯胜田.医患沟通的主要障碍、影响因素与改进方法[J].首都医科大学学报：社会科学版，2013（3）：33-36.