“肺鼻同治”与“肝肺同调”结合治疗小儿咳嗽变异性哮喘理论探讨

邵彩林（吉训超）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院儿科，广东广州 510405）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）为引起中国儿童慢性咳嗽的首位病因[1]。CVA临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效。长期反复的慢性咳嗽可严重影响小儿身心健康发育。然而目前CVA的治疗与典型哮喘相似，主要使用吸入性糖皮质激素（ICS）及支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂[2]。虽然支气管扩张剂及ICS可以显著改善患儿CVA症状，但ICS及支气管扩张剂均存在一定的副作用，停药后易复发，部分患儿难以坚持长期用药。据统计，约30%的CVA患者3～5年后可发展为典型哮喘，严重影响患儿的身体健康和生活质量[3]。流行病学调查显示，大部分CVA患儿合并有过敏性鼻炎[4]，鼻部症状会加重CVA患儿的气道咳嗽敏感性，使气道对外界温度及气流改变、气味等刺激更敏感，从而更易诱发痉挛性咳嗽症状，且有研究显示鼻炎是CVA发展成典型哮喘的一个独立危险因素[5]。中医认为肺开窍于鼻，治鼻可以改善肺部症状，治肺可以通鼻；另CVA发作时其气道高反应性、气道痉挛表现，符合“风咳”症状。“诸风掉眩皆属于肝”，其风为金不制木之肝风内动引起。据此，治疗CVA时，应抓住“肺鼻同治”与“肝肺同调”相结合大法，再结合辨证进行具体加减。

1“肺鼻同治”论治CVA

1.1肺与鼻生理病理紧密相联首先，肺与鼻在脏腑经络上紧密联系。肺主鼻，上连气道、咽喉、开窍于鼻，鼻为肺之窍。《素问·金匮真言论》曰：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”其次，肺与鼻生理功能相关。中医把肺、气道、喉、鼻统称为“肺系”，四者密切协调，共同维持人体正常呼吸运动的生理活动。肺气贯通肺系，上达鼻窍，肺鼻协调，共同完成肺系的生理功能，以使气血津液上注清窍，鼻窍得以濡养，护卫而通利，嗅觉敏锐。最后，肺与鼻病因病机相关。鼻的主要功能为保护肺系，鼻作为外感病邪第一道门户，具有防止病邪直袭肺系的作用。故诸多鼻病日久，亦可导致肺疾，如鼻鼽、鼻渊等病证久病不愈，可见咳嗽、哮喘等症。同样，肺脏不调，或者肺气虚弱，无力充养皮毛，导致营卫失调，腠理疏松，使外邪易侵鼻窍；或者肺病导致其分布津液功能失调，导致鼻的失养，均可致鼻病。《冯式锦囊》中的“肺家有病，则鼻不利，如伤热之不散，或伤寒之久郁成热，皆能使塞而不利”，以及《严氏济生方·鼻门》记载的“夫鼻者，肺之所主，职司清也，调适得宜，则肺脏宣畅、清道自利”，为“肺鼻同治”的临床运用提供了依据。

1.2 CVA与“肺鼻”功能异常密切相关CVA与过敏性鼻炎、鼻窦炎等慢性鼻道疾病明显相关。研究表明CVA多伴有不同程度的鼻部症状，并且鼻部症状影响CVA的控制[6]。鼻、鼻窦黏膜受到冷空气、粉尘及刺激性气味等刺激后，产生的分泌物增多，这些分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽反射；或鼻、鼻窦黏膜内的咳嗽感受器受到炎症等的直接刺激后可引起咳嗽反射。鼻部症状会加重CVA患儿的气道咳嗽敏感性，使气道对外界温度、气流改变、气味等刺激更敏感，从而更易诱发痉挛性咳嗽症状。由此可知，肺与鼻功能异常与CVA发病及病情发展密切相关。西医目前对“肺鼻同治”理论主要认可的是气道统一学说[7]：其认为，首先，尽管上下气道之间有一定距离，病理生理机制应该是相似的。在解剖学上，上下呼吸道排列着完全相同的假复层纤毛柱状上皮。统一气道理论认为这些不同的解剖单元是一个单一的功能单元。如炎症的病理生理过程影响一个解剖单元时，同样的过程可以在另一个解剖单元中被激发。已有研究表明，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、细胞因子和其他炎症介质的级联反应可发生在上、下气道[8-10]。据此，当对上气道症状进行有效治疗时，下气道症状有望改善，反之亦然。近年来，宋康、洪广祥等从肺鼻同治理论出发治疗与鼻炎、鼻窦炎相关的慢性咳嗽，均取得较好疗效[11，12]。

2“肝肺同调”论治CVA

《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。说明咳嗽并非肺脏独病，其他脏腑病变累及肺亦可导致咳嗽。CVA发作时其气道高反应性、气道痉挛表现符合“风咳”症状。肝主升发，喜条达恶抑郁，为风木之脏。CVA患儿病程一般较长，肺病日久，耗伤肺气，加上小儿肺常不足、肝常有余的特殊生理特点，致使肺制约不及，易使肝升太过，肝风循经上越，发为痉咳。

2.1肝与肺在经络、生理病理方面相关连《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。十二经脉之经气起于手太阴肺经，终于足厥阴肝经，肝升肺降对全身经脉之经气运行流通起着十分重要的作用。且肝主血，肺主气，气血互用，“血为气之母，气为血之帅”，血的正常运行流通依赖于气的固摄与推动，气的正常升降出入有赖于血的濡养。另肝属木，肺属金，相互制约。肝气郁滞或肝失滋养等各种原因可导致肝失调达，郁逆犯肺，引发咳嗽喘息等症状。

2.2 CVA与肝肺功能失衡有关CVA多发于一年之春季，加重于一日之夜间或凌晨。肝的特性是“喜调达”，与春季蓬勃伸展的自然现象一致，故“肝与春相应”，亦与过敏性疾病的好发季节有关。另夜间子时过后，阳气初生，肝气渐盛，并旺于丑、寅、卯时，寅为阳木，卯为阴木。肝气旺，则肺气相对较弱，正如《丁甘仁医案·咳嗽》云：“肺若悬钟，撞之则鸣”。

小儿稚阴稚阳之体、肝常有余的生理特点决定其肝病易实、易动风、易化火，肺脏娇嫩，不耐寒热，肺常虚，故临床上“木火刑金”引起的咳嗽，在小儿身上并不少见[13]。木火刑金，炼液成痰，贮存于肺，壅滞肺气，使得肺气宣降失常，痰气交阻，易受外邪触发，则久咳难愈；且小儿“阳常有余，阴常不足”，火热之邪易灼伤肺阴，导致肺阴亏虚，肺失濡养，引起宣降失常，而致咳嗽缠绵不愈[14]。文献研究发现，肝确实与肺互相协作，肝肺功能失衡与小儿咳嗽变异性哮喘关系密切[15]。

3“肺鼻同治”与“肝肺同调”相结合治疗CVA

CVA属慢性咳嗽，久病可损伤肺脏气阴；且小儿肺常不足、肝常有余，致使肝木相对较旺，疏泄失常。肝主疏泄，肺主宣降，二者共同调节人体气血津液正常运行及输布。鼻窍不通与肝疏泄失常均可影响肺宣降功能。肝疏泄失常与肺失宣降，影响津液代谢，使浊涕内生，鼻窍不通；日久“伏痰”形成，外风引动即可发病。由此可见，在CVA发病过程中，“肺、鼻、肝”三脏相互影响，“肺鼻同治”与“肝肺同调”相结合治疗CVA符合其病因病机及小儿独特生理特点。“治鼻”旨在使涕清窍通，顺畅呼吸，护卫卫表而通利；“调肝”旨在疏肝清肝及熄肝风，使气机调畅；“调肺”旨在使肺气宣降，津液得布。

根据CVA的急性发作期特点，可采用宣肺通窍、清肝化痰之法治疗。CVA发作期基础方具体药物有麻黄、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、陈皮、紫苏子、细辛、苍耳子、桂枝、桑白皮、黄芩、甘草。方中麻黄宣肺、杏仁宣降肺气以止咳；紫菀、款冬花润肺下气，化痰止咳；法半夏、陈皮、紫苏子理气化痰止咳；细辛、苍耳子宣肺通窍以止涕止咳；桂枝助阳化气并助水湿运化，以消痰、减涕；黄芩、桑白皮清肝以防木旺刑金；甘草调和诸药。全方共奏宣肺通窍、清肝化痰止咳之效。在此基础上，可根据不同兼症或寒热偏向进行加减。脉象偏浮，兼外感症状者，可加紫苏叶；兼大便干结者，可加龙脷叶、枳壳；痰多者加葶苈子、浙贝母或海蛤壳；兼有咽痒不适，加射干、木蝴蝶；热象偏重者，可予地骨皮；咳嗽日久，兼有舌红少苔、脉细数等阴虚征象者，可酌加麦冬、太子参。

4 验案举隅

患者胡某，男，5岁，2018年11月8日初诊。主诉“反复咳嗽2个月”。患儿一级亲属中母亲有过敏性鼻炎。患儿2个月前因感寒而发热，服用退热药后热退而遗留咳嗽。2018年10月1日外院血常规检查示白细胞总数正常，肺炎支原体抗体为1∶320。患儿已按常规西医治疗服用希舒美5个疗程，并于治疗期间服用多种中、西药以止咳但效果欠佳。给予沙丁胺醇雾化，症状可明显缓解，但遇冷风及闻及烟味、情绪激动和运动时则咳嗽加重。刻下症见：咳嗽少痰，痰色黄，质黏，阵发性咳，早晚咳甚，鼻塞，流涕，时有挠鼻揉眼，口气重，脾气犟，纳差，眠可，大便偏干，每日1次，无发热及喘促；舌质偏红、苔薄白，脉弦细。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽（肺失宣降，肝失疏泄，鼻窍失通）。治以“宣肺通窍，清肝化痰止咳”之法。处方：麻黄5 g，杏仁10 g，紫菀6 g，款冬花6 g，法半夏10 g，陈皮6 g，紫苏子6 g，细辛2 g，苍耳子10 g，桂枝3 g，桑白皮10 g，黄芩5 g，甘草6 g，龙脷叶10 g。共处方5剂，每日1剂，水煎温服。

2018年11月15日复诊：患儿服药后咳嗽明显较前减少，患儿白天基本无咳，夜间偶咳，少痰，少许鼻塞，无涕，脾气较前好转，食纳仍较差，眠可，大便正常。舌质淡、苔薄白，脉细。处方：在前方基础上加麦芽、稻芽各30 g，连进7剂，咳嗽消失，诸症皆愈。

按：感冒后遗留咳嗽2个月迁延不愈，患儿为过敏体质，伴有过敏性鼻炎，给予抗感染治疗无效，给予支气管扩张剂治疗有效，符合CVA的诊断条件。患儿咳嗽少痰、阵发性咳嗽，脾气犟，鼻塞、流涕，大便偏干、脉弦细，辨其病机属肺失宣降，肝失疏泄，鼻窍失通，故全方以宣肺通窍，清肝化痰止咳为法，与本病病机相符，疗效较佳。

CVA患儿发作期表现为阵发性痉挛样咳嗽，并多伴有长期反复鼻塞、流涕等症状，其病变部位涉及肝、肺、鼻，鼻、肝均与肺在生理、病理上密切相关。因此，在治疗CVA急性发作时，应“肺鼻同治”与“肝肺同调”相结合，再结合辨证进行具体加减。