龙翔宇分型分期推拿诊疗腰椎间盘突出症经验

霍志豪， 王刚（龙翔宇）

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.佛山健翔医院，广东佛山 528000）

龙翔宇是佛山市推拿学研究会会长，广州中医药大学、湖南中医药大学教授，中华中医药学会推拿分会委员。龙翔宇教授从事推拿治疗骨伤疼痛临床多年，根据疾病不同时期和不同临床表现提出了“分型分期”推拿诊疗骨伤疼痛的思路，见解独到，效果较显著。现将龙翔宇教授分型分期推拿诊疗腰椎间盘突出症经验总结如下。

1 腰椎间盘突出症的中医病因病机

腰椎间盘突出症是临床常见骨科病，是指因腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板）超出正常椎间盘的边界范围，压迫神经，导致相应脊髓、脊神经根受到刺激或压迫，从而引起疼痛、无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常等相应临床症状的一种疾病。腰椎间盘突出症的发病率为7.2%～12.4%[1]。根据腰椎间盘突出症的临床表现，中医将其归为“痹症”、“腰痛”等范畴。龙翔宇教授认为该病病因为本虚标实。素体正气不足，气虚不足，筋骨失养，不荣则痛，此为本虚，因腰为肾之府，肾主骨，尤以肾虚[2]更为重要；外感风寒湿邪或跌挫损伤等可致血络痹阻，经脉运行不畅，不通则痛，此为标实。

2 分型分期推拿治疗腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症病程的初期因突出的椎间盘刺激周边组织引起多种化学性物质的释放，导致受累的神经根产生炎症反应，故此时以疼痛伴活动受限为主要表现。通过缓解急性炎性反应后或随着病程的发展炎症反应自我消失后，症状可得到缓解，临床表现以残留疼痛和神经损伤，肌肉酸胀麻木等改变为主。对于以上临床表现，龙翔宇教授认为疼痛、活动受限的产生多因局部络脉损伤，出现气滞血瘀等虚实夹杂之证；感觉异常、肌力下降、反射减弱和肌肉萎缩等症状多因局部气血不足，肢体失于濡养所致。根据其临床症状和病程周期特点，龙翔宇教授将腰椎间盘突出症分为急性期、迁延期，并可分为疼痛型、麻木型、间歇跛行型[3]。

根据腰椎间盘突出症的病程分期（急性期和迁延期）及分型，龙翔宇教授认为可分别采用泻实补虚推拿手法。一般而言，轻而慢、较为柔和的手法谓之补法，常用手法如推、揉、摩、摇、抖等。重而疾、刚韧的手法谓之泻法，如点、按、拨、掐、扳等[4]。补法可振奋脏器生理功能，对人体有强壮、兴奋与促进机体修复的作用；而泻法可抑制脏器的生理功能，对机体有抑制、镇痛与祛邪的作用[5]。

2.1分期推拿

2.1.1 急性期 主要以剧烈疼痛，活动明显受限为主要表现，可伴直腿抬高试验、跟臀试验阳性，棘突明显的压痛及放射痛等症状。龙翔宇教授认为此时推拿应讲求补泻结合，既要消除炎症、缓解疼痛，又要修复损伤组织。强调手法宜先轻柔再深透，治疗时手法力度不宜一开始过重，以免加重软组织损伤，可根据患者腰肌紧张程度及耐受性，循序渐进、逐步加力。治疗重点部位放在与患者症状、体征一致的突出节段棘突旁及其支配神经所循行的局部压痛点。操作要点：①理筋通络：采用㨰法或掌根揉等轻柔手法松解腰臀部组织，持续5 min。②痛点刺激：运用按压法对病灶部位棘突旁持续按压，棘突旁按压累计5～10 min，力量以下肢出现放射痛为度。对其支配神经所循行处的痛点及肌肉粘连部位采用按压弹拨法配合揉法理筋，时间约5 min。③远端取穴：依次点按环跳、委中、阳陵泉等穴，每穴点按30 s。④神经根牵拉：对病侧下肢进行神经牵拉，若突出为腰4、5椎间盘（L4/L5）及腰5骶1（L5/S1）椎间盘，则进行直腿抬高牵拉手法；若出现L2/L3、L3/L4椎间盘突出，则进行股神经牵拉手法，持续2～3 min，以患者耐受为宜[6]。

2.1.2 迁延期 以疼痛缓解，直腿抬高试验、跟臀试验（程度）改善，但下肢仍残留神经支配区域的疼痛、麻木，时轻时重，伴随肌力、感觉及反射的改变，以及症状反复为主要表现。龙翔宇教授认为此期应着重益肾固元、强筋骨及调气血，手法以补法为主，治疗重点部位在膀胱经、督脉及受累节段的神经支配区。操作要点：①温阳补肾：先采用拇指推、腰部擦等手法，持续时间5 min，以皮肤稍红热为宜，可适当配以温补类按摩膏。②行气活血：腰部肌肉松解手法用㨰法、拇指按压弹拨或拇指推揉等，腰肌特别硬实者直接使用按压法，时间约为5 min。③循经点穴：先运用拇指推、拿揉等手法改善下肢血运，再点按膀胱经、肾经的腧穴如委中、承山、昆仑、太溪等，每穴点按30 s。④脊柱调整：若腰椎生理变直可使用脊柱按压法，腰椎生理曲度变大则可使用屈髋屈膝托骶法，持续2～3 min。

2.2分型推拿

2.2.1 疼痛型 以下肢放射痛为主，可伴有静息痛，并可伴随下肢麻木、肌力减弱。提示此型病理改变以炎症反应，神经受压为主。治疗上以消炎止痛，调节椎间隙为准则，手法上宜根据患者疼痛深浅而选用补泻手法，并适当增大椎间隙，减轻神经卡压。操作要点：①消炎止痛：采用㨰法、揉法等轻柔类补法在局部疼痛点往返操作约5 min，以促进炎症介质吸收，再选用点按等刚韧类泻法持续按压相应突出节段棘突旁约5 min，以抑制炎症介质释放。若疼痛较为浅表，以补法为主；若为深层疼痛，则以泻法为主。②调节椎间隙：采用腰部牵抖法或背伸法，上下抖动腰部5～10次，时间约30 s。腰椎扳法应结合影像学结果酌情使用，以免加重椎间盘突出。

2.2.2 麻木型 主要以下肢麻木、无力为主，可伴有反射减弱、肌肉萎缩，疼痛为辅，此时提示神经损伤。治疗应注重循经而治，益气养血，以促进神经支配区正常感觉及肌力恢复。手法以补法为主，其操作要点如下：①循经而治：采用拇指推、揉等手法循经络（L4/L5椎间盘突出病在少阳经；L5/S1椎间盘突出则病在膀胱经）和相应神经支配区域自上而下操作，时间累计约8～10 min，以皮肤稍红热为宜；再依次点按相应腧穴、阿是穴，每穴点按30 s。②疏通经络：自上而下搓抖下肢5～6遍，约1 min。

2.2.3 间歇跛行型 主要表现为行走或站立时疼痛加重，出现间歇性跛行，可伴有下肢酸胀麻木，提示椎管内血运差，侧隐窝狭窄（以症状的单侧性、神经定位清晰而区别于腰椎管狭窄的间歇性跛行）。手法治疗以活血通络，改善血运为原则，宜大面积推拿，着重改善整体腰椎管内血供。手法操作要点：①活血通络：采用点按法依次刺激腰椎两旁夹脊穴，以突出节段为重点，力度由轻至重，以局部深透酸胀感或下肢酸麻感为宜，时间累计不少于10 min。②改善血运：采用㨰法、掌根揉等从腰部至下肢往返操作4～5遍，约5 min。

3 病案举例

患者陈某，男，40岁，2018年9月21日因“腰痛伴左下肢放射痛、麻木4 d”就诊于佛山市健翔医院。患者自诉4 d前劳作后出现腰痛伴左下肢放射痛及麻木感，以左小腿外侧为甚，活动时症状明显加重，卧床休息可缓解，曾在当地医院行推拿保守治疗，症状未见好转。腰椎CT提示：L4/L5椎间盘左侧突出，左侧神经根受压。专科查体：腰椎生理曲度可，L4、L5棘突旁压痛、叩击痛明显，左侧为甚，并向左下肢放射，疼痛沿着左臀部、左大腿后方，左小腿外侧放射，左足拇趾基底区皮肤浅感觉减退，余肌力感觉无异常。左下肢直腿抬高试验阳性（约30°），加强试验阳性，右下肢腿抬高试验阴性，屈颈试验阳性。龙翔宇教授根据患者此时以疼痛、活动受限为主要表现，伴有直腿抬高强阳性，拟诊断为腰椎间盘突出症（L4/L5左侧，急性期，疼痛型）。治疗上，根据急性期、疼痛型治疗原则行推拿治疗，每日1次，每次约20 min。治疗3 d后，患者自诉症状明显好转，能正常活动，但左足拇趾仍有麻木感。此时以下肢感觉麻木为主，疼痛为辅，可归为迁延期、麻木型。予相应推拿手法治疗，每日1次，每次20 min，3日后，患者自诉腰腿痛及左足拇趾麻木感基本消失。1个月后随访，患者自诉无明显不适。

按：临床上，推拿手法治疗腰椎间盘突出症应用广泛，疗效肯定。但因大多医家对腰椎间盘突出症发病机制、病程特点，以及推拿手法的作用、适应症等问题了解不够确切，手法操作多停留在对局部疼痛点的处理，缺乏规范标准，故疗效难以保证。龙翔宇教授提出的分型分期推拿，手法有一定创新，适用标准较明确，符合中医的整体观、辨证论治观。推拿手法治疗腰椎间盘突出症疗效的好坏不在于手法种类和操作时间的多少，而在于临床适应症的选择。根据疾病的不同阶段和不同临床表现特点，分型分期而论治，虚则补之，实则泻之，标本兼治，方能取得确切的疗效。