潘俊辉从“肾虚证”辨治慢性咳喘性疾病经验

黄婉怡， 潘俊辉

（广州医科大学附属第一医院中医科，广东广州 510120）

哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、慢性咳嗽、肺纤维化等以咳、喘为主要症状的慢性呼吸疾病，虽然已有比较公认的西医诊疗常规，但对相当一部分患者，西药治疗效果仍不佳，容易出现反复发作或急性加重，甚至导致不可逆的呼吸功能损害。

中医补肾疗法在慢性咳喘性疾病治疗中的运用较广泛，其重要性已得到邵长荣、沈自尹、洪广祥等名老中医的重视[1]，现代研究亦提示补肾法弥补了现代医学在气道局部抗炎治疗的不足[2]。潘俊辉教授是第二批全国名老中医学术继承人，师承邱志楠教授，为“邱志楠全国名老中医药专家传承工作室”负责人、国家中医药管理局中医肺病临床重点专科带头人。潘俊辉教授作为第六批全国名老中医药专家学术传承指导老师，带领师门众弟子，与钟南山院士带领的广州呼吸健康研究院（原“广州呼吸疾病研究所”）团队长期合作，对顽咳、顽喘、顽哮等难治性慢性咳喘性疾病开展了深入的中医学术探讨及临床实践，不断丰富和完善邱老“岭南平治肺病”[3]学术体系。潘俊辉教授立足“岭南平治肺病”学术思想，探索从“肾阳”出发寻求顽咳顽喘突破点[4-6]。

对慢性咳喘性疾病发展到后期的患者，或顽固难治的咳喘性疾病患者，若单从肺脾论治、单用培土生金之法往往力已不及。诚如清·程钟龄《医学心悟》所谓：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”。肾藏元阴元阳，可滋养、激发及调整全身阴阳。正如明代医家张景岳所言：“五脏之阴，非此不能滋，五脏之阳，非此不能发”。潘俊辉教授立足于“肾藏元阴元阳”，以及慢性咳喘性疾病久病易及肾的临床规律，提出“调平肾中阴阳”之治法。以下对潘俊辉教授临床辨治慢性咳喘性疾病“肾虚证”的经验进行探析。

1 从细节辨析慢性咳喘中的“肾虚”

潘俊辉教授对慢性咳喘性疾病中的“肾虚”表现有非常细致的观察和辨析。在呼吸疾病研究所就诊的患者多为久病、重病、疑难病患者，病情复杂，虚实寒热错杂，尤其在经过现代医学干预手段如糖皮质激素、免疫抑制剂、呼吸机、气管插管术、胸部手术等治疗后，其中医证候的临床特点与传统中医所描述的相距甚远。故需充分利用中医望闻问切四诊的优势，从细节中辨析其肾虚的证候，以期为处方用药提供依据。

1.1从望诊细辨“肾虚”（1）首先强调望眼神。“神藏于心，外候在目”，眼能传神。《灵枢·大惑论》：“目者，心之使也”，“心者，神之舍也”。患者黯然无光，眼神交流中能感觉其反应迟钝，眼球转动不灵，常不自觉地小幅度转头以辅助目光转动；也有眼中华彩闪烁者，乍看似是眼中晶亮有光，但细看眼神空洞，不能进行有效的眼神交流，皆属肾气不敛，脏腑精华不能含蓄内藏，脏气暴露，见于久病咳喘致肾气大虚或兼有痴呆者。（2）其次望面色。患者面色黯黑，眼下眶发黑，尤其是黑色的范围超出了下眼眶，为久病入肾，肾色外露之象。“黑欲如重漆色，不欲如地苍”（《素问·脉要精微论》），若面色黑而尚有荣润光泽者，肾中精气虽伤而未衰，凡黑而晦暗枯槁者，肾精已衰或正虚而兼邪毒深重，多病重难治。（3）必查肾之外候（头发、牙齿、腰部症状）。肾者其华在发，头发早脱、早白、稀疏为肾气不足，诊察久病咳喘的患者，尤必观察头发情况，以了解肾虚的程度。若患者虽久病而头发依然浓密，可知肾精未大伤。肾主骨，齿为骨之余，不合年龄的牙齿松动、脱落、干枯也是肾虚的重要征象，在小儿则为牙齿不长，例如大量或长期使用抗生素的小儿（曾治2例幼儿因肺部支原体感染使用阿奇霉素较长时间，患儿乳牙停止萌出，以六味地黄丸为基础方治疗而获效），可见头发不长。腰为肾之府，容易腰酸、腰痛者要注意肾虚，但长期卧床、活动不利的患者也多见腰部不适，可能是局部气血瘀滞，未必为肾虚。（4）细查舌苔辨别肾精是否大虚。肾中阴精大虚者，见舌嫩红无苔，或淡白无苔，舌面可见不规则的浅细裂纹；或有苔，但舌苔松腐、不均匀、易剥落（清醒的患者让其漱口，可见舌苔变化大，掉落较多；昏迷或不配合查体的患者，用棉签轻揩，舌苔即落），为“无根之苔”，属肾精已伤、邪浊留滞中焦之象。还要注意，患者做气道雾化治疗、使用无创呼吸机（尤其是用口鼻面罩者），会暂时出现舌嫩红少苔，要注意鉴别。

1.2从闻诊细辨“肾虚”（1）观察呼吸状态。患者呼吸浅，间中需要有意地用力吸气才能将气吸进去，为肾不纳气的表现。（2）辨别讲话声音和方式。患者讲几句话（严重的讲十几个字）即需停下来，或者讲长句子时至后面声音出现变调、变闷，或者发不出声音来，也是肾不纳气的表现。（3）听辨咳嗽声音。患者自觉咳嗽无力，或自觉有痰而无力咳出，让其用力咳嗽会感到气促；或咳嗽剧烈时，会感觉心悸、汗出，有气脱之势，尤其要留意。

1.3从问诊细辨“肾虚”内容不一而足，为肾藏精、主水、主纳气、主生殖、主骨生髓、开窍于耳等生理功能失常的具体表现。临床上，重点注意生长（儿科）、生殖情况（女性必须问月经）及耳鸣耳聋等表现。另外，呼吸科患者常有咯痰一症，痰有咸味，或口中泛有咸味，为肾之口味上泛外溢，也是肾虚之象，这对于呼吸科患者很有诊断意义。

1.4从脉诊细辨“肾虚”脉象贵在“有根”。以尺脉候肾气，尺脉沉取应指有力为“有根”。若见尺脉沉细，浮大无力，尺脉短而不足位，或尺脉虽在但力量不均匀，跳动几下之中有一下特别弱，都是肾虚的客观征象。

2“肾不纳气”证候之病机探源

肾不纳气是肾虚而不能摄纳肺气的病证，症见气短、气喘、动则喘甚而汗出，呼多吸少等表现，在呼吸疾病患者中相当常见，可见于中医的喘证、哮病、肺胀等，现代医学中最常见于支气管哮喘（尤其是重症哮喘、多年哮喘患者的急性发作）、慢性阻塞性肺疾病（尤其是肺通气功能障碍为重度、极重度的患者）、肺源性心脏病等，也见于间质性肺炎、肺淋巴管平滑肌瘤、风湿免疫疾病累及肺部等疾病。

中医教科书中的“肾不纳气证”被笼统地解释为“肾气虚”。潘俊辉教授长期诊治呼吸疾病患者，对肾不纳气有细致的辨析。潘俊辉教授指出，肾不纳气从病机上可归结为肾虚引起的清气不能下及、肾气不能归元，但是治疗上如何“补肾气”，显然不是一法一方能解决的，必须分清楚肾阴肾阳才能作出针对性的治疗。

“肾主纳气”、“肺为气之主，肾为气之根”并非单就呼吸之气而言，其实质是肾精与脏腑之精（尤指肾中精气）的互化互用。肾不纳气的“肾虚”，是肾中精气的不足。肾藏元阴元阳，肾中精气就其体而言是阴精，就其用而言是阳气，肾中精气实质是阴精所化的阳气。此一阳之气藏于阴中，务须潜藏，最忌浮越。肾中精气是五脏六腑真元之气的所在，肾中精元与脾生化的谷气、肺摄取的清气相合而化生脏之真气。肾的生化之机旺盛，精能化气，脏之真气有源，肺气才能正常宣发肃降而呼吸调顺。肾中精气旺盛，肺气动力之源充沛，才有足够的动力将吸入之清气肃降归肾，由肾摄纳。

综上，肾不纳气的病机，主要有肺肾气虚和肾中阴虚阳浮两类，虽然都表现为呼吸短浅、气喘动则尤甚，治疗上都遵循“阴中求阳、阳中求阴”的补肾大法，但具体的病机和治法各有侧重，不宜混为一谈。

2.1肺肾气虚（阳虚）之肾不纳气肺肾气虚的肾不纳气，乃是肺气虚浮、不能下纳，其根源主要责之肾阳。多为久患肺病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等），常因肺部感染反复加重，频繁使用抗生素而未能及时采用中医药固本培元，更有甚者出现肺部真菌或耐药菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）慢性感染，病邪与药毒交相折损正气，久而虚损及肾，致使肺肾两虚。此型患者除气喘主症之外常见呼吸短浅、咳嗽咯痰乏力、语声低微、讲话不能接续等气虚之象。

此类肾不纳气，“肾虚”侧重于气与阳之不足，不仅肾阳不足，且肺脾阳气也不足。治疗上主要以肺肾双补、降肺纳气为法。肺肾双补之时同时需重视中焦脾胃之气，因肺气全赖脾胃化生的气血资助，补肺实则不离培土生金，且健脾补气也是取“补后天以养先天”之意。潘俊辉教授常用人参大补元气，人参大补肾间生发之元气，从命门输注三焦而充实五脏，使气从三焦下行归肾，故能补虚定喘。古人常用蛤蚧纳气归元。蛤蚧补肾丸、蛤蚧定喘丸等组方思路值得参考。因蛤蚧现为保护动物，潘俊辉教授用海龙、海马代替，并嘱此类患者可将海马、海龙用于食疗中。世有“北方人参，南方海马”之说，《本草新编》谓海马“入肾经命门，专善兴阳……海马不论雌雄，皆能勃兴阳道”。海马是补肾强壮的名贵药材，性温、味甘，入肝、肾经，能温肾壮阳、纳气平喘。但由于海马资源紧缺，价格昂贵，可以用相对低价的海龙，药效也佳。《本草纲目拾遗》始载海龙，并指出“（海龙）功同海马而倍之”。另外，对肺肾气虚的肾不纳气，也须注意肃降肺气，方中可合用北杏、紫苏子等。

2.2肾中阴虚阳浮之肾不纳气肾中阴虚阳浮的肾不纳气，乃是真阴亏损、阳气浮越，其根源主要责之肾阴。多为年老精衰、生化不及，或房劳失节、精伤太过，导致肾中精气不足，摄纳无权；现代临床上还常见因长期使用糖皮质激素（支气管哮喘、间质性肺炎等）的患者，导致劫伤肾中阴精。以上都可导致肾中真阴亏虚，而使肾阳不能敛藏，气浮于上，无力下行，出现肾不纳气。临床除气喘主症之外当兼见舌红、剥苔或无苔，尺脉虚大等真阴亏虚的表现。

此类肾不纳气，“肾虚”侧重于阴精，但实则肾阳也虚，且多有虚阳外越之势，尤其要注意。治疗以补肾滋阴，纳气归元为法。采用山茱萸、五味子固精敛气。山茱萸味酸涩，性微温，补益肝肾，涩精固脱。《景岳全书》谓山茱萸“能固阴补精，暖腰膝，壮阴气”，《神农本草经读》认为“山萸味酸收敛，敛火归于下焦”，正是此类虚喘用山茱萸的明证。五味子味酸收敛、性温而润，《神农本草经》谓其“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴”，《本草备要》谓其“专收敛肺气而滋肾水”，可取得收敛五脏之气而纳于肾、调理肺气、敛肺止咳平喘之效。若患者兼见心悸、汗出等阳气外越征象者，潘俊辉教授常加生脉散、龙骨、牡蛎等固涩潜阳。临证效仿潘教授用山萸肉思路，加大其量，也可取固脱之效。

综上，“肾虚”是多种慢性咳喘性疾病，尤其是此类疾病中后期及长期西医干预作用后的重要证候，从“肾虚”辨治是中医取效的重要突破点。潘俊辉教授对此类患者的“肾虚”证候进行细心辨析，重视从肾、从鼓舞阳气的角度寻求突破，尤其在疑难病的应对上，具有较高的临床价值。