傅萍椿皮寿胎汤在晚期先兆流产中的应用经验

王月星，陈央娣

（1.台州市立医院，浙江 台州 318000；2.郑州大学医院，河南 郑州 450000）指导：傅 萍

傅萍，女，杭州市中医院主任医师，师从何氏妇科三代传人何子淮先生，为江南何氏女科外姓传人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床教学科研40余年，擅长滑胎、不孕症等疑难杂症的中医药治疗。

先兆流产是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛［1］。晚期先兆流产指的是先兆流产发生于12～28周，仍属于中医学“胎漏”“胎动不安”的范畴。一般认为孕周大于12周时，胎元已较为稳固，但仍有较多患者在12周以后出现阴道出血，带下黄赤，这无疑威胁着胚胎的安全。目前西医常在患者出现阴道出血较多之时予以止血药物治疗或抗感染治疗［2］。中医药在晚期先兆流产中的应用有其独特的优势，起到及时防治之效。现将傅师以椿皮寿胎汤治疗晚期先兆流产的经验总结如下。

1 对晚期先兆性流产的认识

1.1 热伤冲任致反复阴道出血 《傅青主女科》曰“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”“脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之虞”。冲为血海，任主胞宫。胎儿蕴育、生长皆赖于肾气肾精的滋养及脾气运化源源不断的补给。因而，肾气不足或脾胃虚弱者易致胎漏、胎动不安。傅师认为，晚期先兆流产患者往往素体虚弱，气血不足，故无以濡养胞胎，系胎无力，以冲任虚损、胎元不固为主要病机，涉及肾、脾、肝三脏。又因孕后阴血下聚养胎，易致阴血偏虚，阳气偏亢，或因情志不畅，肝气郁滞而化热，热伤冲任，胎元不固，血热迫血妄行，则反复出血或出血量多，治宜清热固涩止血安胎。

1.2 肝经湿热致带下量多或黄赤带 西医学认为阴道炎、宫颈炎等疾病可引起阴道分泌物异常或分泌物增多。《傅青主女科》提出“夫带下俱是湿证”，带下病或因外感湿邪，或因脏腑失调，水运失司，聚而为湿，流注下焦，伤及任带。因妊娠期间，腹中遽增一物，影响脏腑之气机，易致痰湿郁结。傅师认为，妊娠病兼带下病，乃痰湿内蕴于肝经，湿郁化热，肝经湿热，而足厥阴肝经络阴器，故带下多而色黄或赤，治宜滋肾固冲、清肝燥湿。

2 经验方及应用

椿皮寿胎汤由吾师傅萍在继承何氏女科独特经验的基础上结合个人数十年临床体会而拟定，取寿胎丸之义加减，以椿白皮为君，添白头翁、忍冬藤等药组成，组方如下：椿白皮12 g，白头翁15 g，忍冬藤15 g，桑寄生 15 g，苎麻根 20 g，阿胶 10 g，太子参12 g，黄芪12 g，炒白术9 g，炒白芍12 g，桑叶15 g，黄芩10 g，龙骨15 g。本方以椿白皮为君，取其清热固涩止血之功，配白头翁以燥湿止带，忍冬藤增清热之效，邪去则血宁胎固。桑寄生、阿胶同用，仿寿胎丸之意，以滋肾养血安胎。傅师治疗晚期先兆流产之时，往往弃用菟丝子，恐其助湿助热；亦不用续断，恐其动血。傅青主有谓“夫血能荫胎，而胎中之荫血，必赖气以卫之，气虚下陷，则荫胎之血亦随气而陷也”，故方中以太子参、黄芪、白术健脾益气。然“气有余便是火”，气旺易致血热，故以黄芩、桑叶清泻肝胆郁热，以苎麻根、炒白芍、龙骨等凉涩之品制之。诸药共奏益气摄血、清热燥湿安胎之功，治病与安胎并举，滋肾固冲与清肝燥湿并重：滋肾以安胎元；清肝以治郁热；燥湿以止带下。全方补泻并用，温凉相制，湿热既清，胞宫得宁，胎元自固。

椿白皮为苦木科植物臭椿的根皮或树皮，味苦、涩，性寒，归大肠、肝经，功效为清热燥湿、收敛止带、止泻止血［3］501。孟诜云椿白皮“止女子血崩及产后血不止，赤带，皆取其苦能燥湿，寒能除热，涩能收敛之功耳”。白头翁为毛茛科植物白头翁的干燥根，味苦，性寒，归胃、大肠经，功效为清热解毒、凉血止痢［3］130。汪昂《医方集解·泻火之剂》言“白头翁苦寒能入阳明血分，而凉血止痢……寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也”，又因白头翁可治厥阴病之热痢下重，后世亦有认为其可清肝经湿热。忍冬藤为忍冬科植物忍冬的干燥茎枝，味甘，性寒，归肺、胃经，功效为清热疏风、通络止痛［3］108。《本草纲目》云忍冬藤“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥藓，杨梅恶疮，散热解毒”，用于晚期先兆流产意为清热解毒。

临床上，常见的炎症指标包括白细胞、中性粒细胞计数、血沉、降钙素原以及超敏C反应蛋白，傅师常将椿皮寿胎汤应用于炎症指标有所上升的先兆流产患者。但妊娠期白细胞、中性粒细胞计数有一定程度的生理性增高，须加以鉴别。现代药理学研究表明：椿白皮醇提物对金黄色葡萄球菌有较强的抑杀作用，对绿脓杆菌、大肠杆菌亦有不同程度的抑杀作用［4］。忍冬藤具有抗风湿、抗肿瘤、消炎止痛等作用［5］。白头翁具有抗病原微生物、增强免疫功能、抗炎、抗肿瘤作用［6］。然傅师用药又不拘泥于辅助检查，往往强调有反复出血或黄赤带下等临床表现才用此方以清邪安胎。

3 病案举隅

患者，女，31岁，2014年3月19日就诊，主诉：停经13+周，反复阴道出血10天。月经史：14岁初潮，经期5～6天，周期30天，末次月经2013年12月16日。婚育史：已婚，难免流产行清宫术1次，人工流产行清宫术2次。2014年1月18日查血HCG＞1 000.0IU/L；1月26日查白带常规显示：解脲支原体阳性，霉菌阳性；2月3日查降钙素原：0.45 μg/L；2月20日查白带常规显示：解脲支原体＞1万。3月9日起患者因劳累后反复出现少量阴道出血，大便软，带下色黄，舌淡红苔薄脉细滑。B超提示：宫内早孕，胚囊大小为8.6 cm×8.1 cm×3.5 cm，顶臀径：6.9 cm，NT：1.4 mm，胎盘下缘达宫颈内口。西医诊断：晚期先兆流产；中医诊断：胎漏（肾虚肝热证）。治以滋肾清肝燥湿安胎。处方：桑寄生15 g，苎麻根20 g，太子参12 g，黄芪12 g，杭白芍12 g，黄芩10 g，狗脊10 g，阿胶10 g，炒白术9 g，升麻9 g，桔梗9 g，生甘草5 g，椿白皮12 g，白头翁15 g，忍冬藤15 g，仙鹤草24 g，防风9 g，砂仁5 g，黄连5 g。7剂，水煎，早晚分服。因其反复支原体感染，恐有上行感染宫腔风险，嘱口服头孢呋辛酯片，每次250 mg，每天2次，黄体酮胶囊，每次100 mg，每晚1次，共服5天。3月26日患者复诊，诉服药3天后无阴道出血，带下色白，效不更方，续用上法治疗1周。患者因多次人流致内膜菲薄，宫腔条件差，孕后期又反复出现少量漏红，带下色黄，续用上法治疗以安胎元，每每奏效。患者于同年8月19日孕35周行剖宫产产下一健康女婴，重2 400 g。

按：患者流产3次，均行清宫术，多次人工流产易致肾精耗损，带脉受损，冲任不固，故系胎无力。患者难免流产史后再次妊娠，不免会情绪紧张，精神焦虑，情志不畅，致肝气郁滞，郁而化热，耗伤阴精，致使冲任不能相资，热迫冲任，肝经湿热，故反复阴道少许出血。患者大便软，为脾虚之象。纵观病史，患者为晚期先兆流产，脾肾两虚又夹有肝经湿热，故投以椿皮寿胎汤加减，方中椿白皮、忍冬藤、白头翁三药共用清肝燥湿止带，桑寄生、狗脊滋其先天，太子参、白术、黄芪、甘草补其后天，佐阿胶、白芍以滋阴养血，仙鹤草以收涩止血，苎麻根、黄芩凉血止血，伍以黄连、防风、砂仁燥湿醒脾，又因其B超提示胎盘下缘达宫颈内口，故添升麻、桔梗升举胎元。诸药合用起到滋肾清肝燥湿安胎之效。

4 体 会

椿白皮、白头翁、忍冬藤清热之力较强，苦寒较甚，鲜有窥见将其三者应用于妊娠病之中。傅师亦不喜将其用于妊娠早期，而将椿皮寿胎汤应用于晚期先兆流产患者。反复阴道出血者，用其以清热固涩止血安胎；带下量多、黄赤带者，用其以清肝燥湿安胎；亦或结合辅助检查血象升高者，用其以清邪安胎。椿皮寿胎汤诸药共用，固护胎元，治疗晚期先兆流产往往效如桴鼓。