脑小血管病所致认知障碍的研究进展

周博锋，张 为

（广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁 530021）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指脑内小血管疾病导致的一组病理学、神经影像学及认知情感步态障碍的临床综合征［1］。其累及的血管直径为30～800 μm，包括发生于小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉的疾病，它们位于脑供血系统的终端，直接影响着脑细胞的代谢及营养，对维持正常的脑功能起着非常关键的作用。CSVD所导致的脑组织病理改变包括腔隙、脑白质高信号、微出血、血管周围间隙扩大，其常见临床表现有认知功能障碍、情绪障碍、步态障碍、抑郁、小便控制障碍等，给患者生活质量造成明显的负面影响。在2008年欧洲卒中会议上，有学者提出了“小血管，大麻烦”的观点。随着老龄化社会的到来及心脑血管疾病危险因素的增加，脑小血管疾病正快速上升，成为近些年来研究的热点。本文主要从CSVD所导致认知障碍的特点、机制及治疗等方面进行综述。

1 流行病学研究

在流行病学研究方面，Wu等［2］对国内4个城市的脑小血管病发病率研究显示，腔隙性脑梗死占缺血性卒中的42.3%，比国际上通常认为的25%～30%发病率要高。有学者［3］指出，年龄和高血压是CSVD最主要的危险因素，此外其它心脑血管病的危险因素如糖尿病、吸烟、高脂血症、酗酒、短暂性脑缺血发作均为CSVD的危险因素。

2 脑小血管病伴发认知障碍的临床特点

脑小血管病所致的认知障碍属于血管性认知障碍（VCI）的范畴,它不仅可以导致轻度认知功能障碍，还可导致痴呆，在血管性痴呆的病因中占36%～67%［4］。CSVD所导致的认知障碍以注意及执行功能障碍为主要特征，而记忆功能受累相对较轻且再认知功能相对保留。CSVD中腔隙性脑梗死、脑白质病与认知功能的关系是目前研究的热点。Edwards等［5］研究显示，单一的腔隙性脑梗死在急性期与认知功能障碍有关，此外还发现腔隙性脑梗死的部位和多发性与认知功能下降均有关，如内囊后肢的腔梗与执行功能下降有关；额叶的腔梗与记忆功能、执行功能、编码管理信息功能障碍有关；枕叶的腔梗与视觉障碍有关；颞叶腔梗与记忆、语言、听觉及情感障碍有关；而丘脑前部的腔梗会引起记忆障碍。腔梗的数目及体积是信息处理速度及执行功能受损的独立预测因子。有16项研究均证实白质病变与认知功能障碍呈正相关［6］。脑白质病变多有血管性认知障碍，主要是执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度的损害。Fang等［7］报道，脑室周围的白质高信号与认知功能损害密切相关。

3 脑小血管病导致认知功能障碍的发病机制

要清楚脑小血管病导致认知功能障碍的发病机制，首先要了解脑小血管病的解剖生理特点。脑小血管来源于两个部位，一是发源于大脑前动脉、中动脉、后动脉发出的穿支动脉，二是来源于大脑软脑膜血管的穿支动脉，这两部分穿支动脉的终末支止于大脑深部白质。相比于大脑皮质，脑白质供血比较薄弱，在脑小血管发生病变时，这些区域更容易发生缺血［8］，最终导致皮质下环路破坏。从脑小血管的功能来看，脑小血管具有运输血液、调节脑血流量、血脑屏障、维持内环境稳定、物质交换等重要功能。由血管内皮细胞、血管周围细胞、神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元（neurovascular unit,NVU）对大脑内环境的稳定具有重要意义［4］。在物质交换方面，细胞间液及可溶性物质（包括β淀粉样物质）可以通过脑小血管壁进入脑小血管从而排出体外。脑小血管病的重要影像学特点是白质高信号，Marstrand等［9］研究指出，脑白质高信号区的血流量比正常脑白质明显减少。此外，Shi等［10］影像学研究表明，与无脑白质高信号的患者比较，脑白质高信号患者的脑血流量是下降的，且其血流量下降的程度与白质高信号严重程度呈正相关。脑微出血是脑小血管病的一个特征，也与脑血流量下降有关。Gregg等［11］报道，大脑的微出血尤其是灰白质交界区附近的微出血越多，其血流量下降更明显。总之，脑小血管病通过多种途径引起脑微循环障碍及脑血流量的下降，在CSVD所引起认知障碍的机制中起着重要的作用。

4 临床治疗

要控制脑小血管病，首先就要从源头上减少脑小血管病的发病因素。脑小血管病的危险因素包括不可控因素及可控因素。如年龄及性别为不可控因素，随着年龄的增加，脑小血管病的发病率会相应增加，还有女性发病率比男性要高。此外，基因变异导致的遗传性脑小血管病目前也没有好的干预手段。可控因素方面，首先是生活方式的调整，应戒烟限酒。药物干预方面，应控制好血压、血脂、血糖及血清同型半胱氨酸水平，尤其是高血压的控制有助于减少CSVD的发生［12］。脑小血管病患者同AD患者一样存在脑内胆碱能系统受累的情况，多项临床试验表明，胆碱脂酶抑制剂能在一定程度上改善患者的认知功能，对小血管性痴呆可能有较好的疗效［13-14］。Pantoni等［15］报道尼莫地平对脑小血管病所致的痴呆有效，且尼莫地平治疗组心脑血管事件发生率更低。Cavalieri等［16］报道严重的CSVD患者适当服用B族维生素可能会获益。国内胡运新等［17］报道丁苯酞软胶囊能有效改善CSVD伴发的非痴呆血管认知功能障碍患者的认知功能，且丁苯酞还具有增快血流速度、改善微循环、保护线粒体、副反应少等优点。

总之，现有的研究显示CSVD导致认知障碍的发病机制涉及多方面，如脑灌注不足、炎症因素、乙酰胆碱神经递质缺乏等。目前现有的药物干预主要是改善脑微循环，促进侧枝循环开放，增加神经递质等。体外反搏作为一种主要用于心血管疾病康复的物理治疗手段，其主要机制就是促进侧枝循环，减轻炎症反应，促进小血管再生，有望成为脑小血管病所致认知功能障碍的潜在干预手段，值得进一步研究。