蒋士生教授运用健脾解毒降浊敛疡法治疗烧心的经验

钟 艳，张亚倩，向艳芳，黄亚娟，王红梅，邓 芳

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006）指导：蒋士生

蒋士生教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，师从著名中医学家李聪甫研究员，从事临床工作近40年，在消化系统疾病的防治方面有独到的经验和见解。笔者有幸跟师随诊，现将其治疗烧心的经验介绍如下。

1 病因病机

烧心是指剑突下或胸骨后烧灼感，常由胸骨下段向上延伸［1］。它是多种上消化道疾病的常见临床症状，如胃食管反流、胃炎、消化性溃疡、胃癌等。其发病机制可能是反流物化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成［1］。烧心仅在《中医词释》中解释为“胃酸过多引起的上腹部烧灼感”［2］。蒋师认为，烧心的病位在胃、食道，涉及肝、脾；病机主要是毒邪内伏，脾胃虚弱，气机升降升常，胃气挟热上逆；病性是虚实相兼，寒热错杂。参考《中医临床诊疗术语疾病部分》，本病属于“吞酸”“嘈杂”“胃痞”“食管瘅”“胃瘅”“胃疡”“胃癌”等脾系疾病范畴［3］。

1.1 伏毒是烧心的关键致病因素 烧心涉及的“胃痞”“胃瘅”“胃疡”“食管瘅”“嘈杂”等脾胃病的发病与幽门螺杆菌感染有关，根治幽门螺杆菌可减少上述疾病的发作、发生。人体染受邪毒（幽门螺杆菌）潜藏于胃脘部，具有伏而不觉、发时始显、时发时止、缠绵难愈等特点，符合伏毒致病特点。“诸逆冲上，皆属于热”，毒性火热，伏于胃脘，易损膜络，易致秽浊，临床常表现为上腹部烧灼感、口干、口气秽浊热臭、舌红苔黄等。

1.2 脾胃虚弱是伏毒致病的关键环节 内伏之毒是否致病取决于机体正气盛衰与伏毒的消长，“脾旺四时不受邪”“百病皆由脾胃衰而生”。若脾气健运，即使有外邪也不能入侵人体而发病，临床也见有许多感染幽门螺杆菌者无症状或终生不发病。若饮食失节，过饮过饱，忌食生冷，嗜烟酗酒，易致寒湿内盛或燥热内炽，损伤脾胃；或情志失和，忧思过度，大怒伤肝，易致肝气郁结，横逆犯脾胃；或平素脾胃虚弱，或年老体弱，中气久虚，或病中过用寒凉克伐之剂，或病后胃气未复，使脾胃失健。脾胃失健则运化失职，气机升降失常，人体免疫功能障碍，易致诸邪入侵或邪毒伏而发病，正如张景岳《杂证漠·吐酸》所云“吞酸等证……总由脾胃不健而然”。

1.3 气机升降失常是烧心的关键病机 脾胃居中焦，脾主运化、升清，胃主受纳、降浊，脾胃为气机升降之枢纽。脾胃虚弱，不能运化，清气不升，浊阴不降，胃气易反逆；酒食不节，伏毒伤膜络，酿生湿热，阻滞气机，浊阴不降，胃气易挟热上逆；情志失和，肝气郁滞，日久郁而化热，横逆犯脾胃，影响脾胃升降，胃气易挟热上逆。脾胃气机升降失常临床可见脘腹痞满、纳呆、嗳气、反酸、胸骨后灼热疼痛，甚至咽喉干涩疼痛、咳嗽，伴有清阳不升之头晕、乏力、四肢不温等症状。

2 临证经验

2.1 临证审查病机，细察舌象 舌为脾胃之外候，蒋师临证特别注重舌象观察。有苔为实，无苔为虚；舌质淡而苔少属气血虚弱；舌胖、齿痕多为脾虚；舌质红而少津，无苔或少苔者多属阴虚津亏；舌淡红、苔白滑者多为痰湿；苔黄厚而腻者多为脾胃湿热；舌质红、苔黄燥者多为燥热内结。

2.2 以健脾解毒降浊敛疡法立方 蒋师针对病机，运用经验方健脾解毒降浊敛疡方（党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、黄连、蒲公英、败酱草、佛手、郁金、延胡索、海螵蛸，白及）治疗本病，取得较好疗效。用异功散之党参、白术、茯苓、陈皮、甘草健脾益气，以固其本；用黄连、蒲公英、败酱草清热解毒，抗幽门螺杆菌以驱邪；用佛手、郁金、延胡索活血行气以通调气机，降浊止痛；用海螵蛸、白及制酸止痛，收湿生肌以敛疡。临证时随证加减，胃阴不足者，易党参为太子参，加白芍、百合、石斛；脾胃阳虚者，加干姜、荜澄茄、高良姜；浊阴上逆，呕吐清水痰涎或嗳气、呃逆者，加法半夏、柿蒂；胃脘饱胀，纳呆者加麦芽、神曲、鸡内金；小便黄者加车前子、白茅根；便秘者重用蒲公英，加枳壳、桃仁、火麻仁；大便溏湿者，易白术为炒白术，加苍术、砂仁等。

2.3 用药和缓，以平为期 蒋师尊崇吴鞠通《温病条辨》“治中焦如衡，非平不安”，用药和缓。和则无猛峻之剂，选药平和，不用峻补猛泻之品，更不用有毒有害之味；缓则无急切之功，对于病情复杂，各种证候兼见患者，尤其胃镜病检提示有癌前病变者，主张中病当守而用之，以疗其病，治其本，又巩固疗效，防复发，防癌变。

2.4 注意心理疏导，健康宣教 临床上多数烧心患者伴有不同程度的焦虑状态，蒋师对每位患者均耐心给予心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。不良的生活习惯是烧心的致病因素，也是主要诱因，老师常嘱患者养成科学生活方式，合理膳食，戒烟酒，饮食清淡，可晨服薏苡仁粥以健脾利湿解毒防癌，饭后喝酸奶调整肠道菌群，避免过饱及过烫过冷饮食，避免餐后平卧或睡前进餐；肥胖者加强运动减肥；反酸严重者可抬高床头15～20 cm；服用中药汤剂的时间一般在饭前半小时至1小时，以利于药物吸收并使药力往下走。

3 典型病例

患者，男，42岁，2016年8月8日初诊。主诉：反复胃脘部不适10余年。现症见：上腹部灼热，胀痛，胸骨后梗塞异物感，无反酸，口干，神疲，心烦易怒，手脚冰凉，多梦，二便调，舌质红，苔黄，脉细弦。电子胃镜显示：非萎缩性胃炎（隆起/糜烂型）；病理诊断显示：慢性胃炎（轻度），伴糜烂，灶性腺上皮轻度不典型增生，伴肠上皮化生；Hp（+）。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃瘅，肝胃郁热证。治法：健脾解毒，降浊敛疡。处方：太子参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，薏苡仁20 g，山药15 g，百合15 g，白及10 g，海螵蛸15 g，败酱草15 g，蒲公英20 g，黄连7 g，酸枣仁15 g，白芍15 g，佛手10 g，郁金10 g，甘草3 g。14剂，水煎，每天1剂，分2次服，餐前服用。2016年8月22日二诊：患者诉服第7剂药后胃内灼热痛明显减轻，睡眠好转，胸骨后异物感消失，现仍胃脘部隐痛，无反酸，口干，上腹部冰凉怕冷，舌质红，苔薄黄，脉细弦。前方去佛手、郁金、酸枣仁；太子参改为党参15 g、黄连用量改为5 g；加延胡索15 g、干姜6 g。21剂，服法同前。上方加减调服两月余，诸症缓解。嘱其畅情志，节饮食，间断服用健脾解毒中药1～3年以防癌变。

按：患者以胃脘部灼痛、胸骨后梗塞异物感就诊，结合症状、舌脉，辨证为以脾胃虚弱为本，肝胃郁热上逆为标，二诊时患者睡眠好转，故去酸枣仁；方药对症，故胃脘部仍隐痛，改佛手、郁金为延胡索行气止痛；上腹部冰凉怕冷，干姜祛脾胃寒邪，助脾胃阳气；太子参性凉，改为性平之党参补中益气，性寒之黄连减量。蒋师以健脾解毒为主兼以降浊敛疡法随症加减治疗本病，取得显著疗效。