梁繁荣教授针灸治疗重症肌无力经验

缪奇祥

（邛崃市中医医院，四川 邛崃 611530）

业师梁繁荣教授是成都中医药大学博士生导师，四川省十大名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事针灸基础、临床研究工作40多年，在运用针灸治疗神经疾病、运动疾病、脾胃疾病和妇科疾病等方面积累了丰富的临床经验。多年来，他运用针灸综合疗法治疗重症肌无力并取得了很好的疗效，现将其治疗重症肌无力的经验总结如下。

1 谈病机脾肾亏虚、气血不足当为本，肝失疏泄亦须细审

梁师认为，对重症肌无力病因病机的深入认识，为确立针灸或者中药治疗大法具有非常重要的意义，只有对疾病的病因病机有准确的认识才能制定正确的治疗方法。中医无“重症肌无力”的病名，本病应属于中医“痿证”范畴。《难经·十六难》载：“怠惰嗜卧，四肢不收，有是者，脾病也。”《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。”脾胃都旺，则能食而肌肉丰满；脾胃均虚，则不能食而肌肉瘦削。出现少食而肉丰，虽丰而四肢不举，此因脾实而邪气偏盛也。这可见脾胃在重症肌无力中的重要生理和病理作用。

另外除重视脾胃外，还要重视肾肝的作用，因脾与肾的关系密切，肾又为全身阴阳之根本，精气之所在，与脾在生理上相互资生，于病理上则互为因果。脾虚则无力运化，气血生化不足，肾虚则不能温养灌溉筋脉。故而脾肾两虚，气血不足，肌肉失养而致肌痿无力［1］。另外肝主疏泄，肝脾关系密切，若情志不遂，气机失调，亦可致脾肾精气不能正常输布于四肢筋肉，亦致肌肉失养而肌痿无力。

虽然西医认为重症肌无力是一种主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体，同时主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖以及补体参与的自身免疫性疾病［2］，但从中医的角度理解就是脾肾亏虚、气血不足、筋脉失养而致。其临床表现为受累骨骼肌易疲劳无力，有病情缓解后反复发作的倾向。轻者仅出现上眼睑下垂、眼球转动不灵活、复视、斜视等眼肌受损症状，病重者则出现全身倦怠、动则乏力、咀嚼无力、吞咽困难、饮水反呛、甚至还可出现呼吸困难等［3］。

2 论穴当取任督、阳明、少阴经穴为主，厥阴经、局部穴为辅

梁师认为重症肌无力主要是脾肾亏虚、气血不足、筋脉失养所致，临床上治疗原则以健脾补肾、益气养血、柔筋养筋为主。另外本病与肝的疏泄有关，则疏肝理气亦不可忽视。他说，因为督脉为阳脉之总督，任脉为阴经之海，二脉统领全身阴阳，脾肾与任督二脉经脉相连，息息相关，所以任督二脉在本病的治疗中有非常重要的作用。同时阳明为多气多血之经，关乎全身气血的生成与转化，是气血生化之源，所以《黄帝内经》才有“治痿独取阳明”之说。另外，肾为先天之本，主藏精血，在本病中的治疗作用非常重要。因肝主疏泄，对脾肾功能有疏通和调理气机运行正常的作用，所以肝经在本病的取穴上亦要考虑在内。梁师基于上述考虑，取任督二脉、阳明经、少阴经穴为主，厥阴经穴为辅。他自创痿症针灸方，该方以益气补气之气海、关元、足三里为君；配以健脾补肾、疏肝理气的中脘、天枢、脐边四穴、阳陵泉、太冲、内关为臣；辅以行气通络、镇静安神之颈夹脊、华佗夹脊穴、大椎、百会、阳池、三阴交、曲池等；佐以局部穴位加强通经活络、活血养筋的作用。

临证中，梁师常根据患者年龄、体质、环境、患病时间等和兼证的不同在上方基础上作一定调整。如40岁以上患者肝肾易亏而使治疗较难，则宜加肝俞、肾俞、太溪等补益肝肾；体质偏气虚阳虚者，病情往往较重，则宜加强补气温阳的作用，加气穴、神阙、肾俞等益气温阳；久病出现脾虚气血不足致肝血不能濡养目窍，出现视物模糊者，加肝俞、风池、四白、太阳等穴以补益肝血，濡养目窍；兼脾虚生痰，痰浊留肺，致胸闷痰多者，加肺俞、膻中、丰隆等以宣肺、化痰、理气宽胸；兼脾肾亏虚较重而生痰湿，痰湿困牌，致脘痞纳差者，加脾俞、胃俞、阴陵泉、丰隆等增强健脾除湿之力；兼脾虚，气血不足而致心血不足，心神失养出现心悸健忘，眠差者，加心俞、厥阴俞、神门、安眠、大陵等养血安神；兼病久出现阳损及阴，肝肾阴虚，头晕耳鸣，咽干燥渴者，加太溪、风池、翳风、听会等育阴熄风润燥；兼病久致脾肾阳虚明显，出现畏寒肢冷者在针刺的基础上重灸关元、加灸神阙等温肾助阳，并配合火龙灸治疗；兼病久脾胃气虚明显，出现纳差食少者加脾俞、胃俞、手三里等加强健脾益胃的作用。

如果疾病较重、发展较快或者患者已使用西医胆碱酯酶抑制剂者，则配合或者继续使用抗胆碱酯酶药物溴吡斯的明，根据病情确定用量，病情缓解逐渐减量或停用。

3 倡针灸手法以补法为主，酌以灸法为助

梁师认为，针灸治疗疾病取穴配方是第一步，但是手法的正确选择和操作在治疗疾病中有决定性的作用。本病病机以虚证为主，针灸治疗当以补法为主。补泻手法梁师常以呼吸补泻和捻转补泻法为主，这两种手法临床易于掌握和推广。气海、关元、足三里用补法益气补气养血；中脘、天枢、脐边四穴用补法加强健脾补肾的作用；阳陵泉、太冲、内关用补法可使肝气易于舒展，阳气更易流行而加强疏肝理气的作用；颈夹脊、华佗夹脊穴、三阴交用补法强壮督脉、健脾补肾；大椎、百会、阳池、曲池等用补法升阳补阳；局部穴位用补法可使气血更易充足，经气易于流通而加强通经活络、活血养筋的作用。对于施行补法的时间，一般每个穴位针刺入穴后实行补法1 min左右，根据患者虚的程度，对一些有补益作用的特异穴可以增加时间，如足三里、关元、气海、百会等可以行补法2～3 min。在留针的治疗过程中，可以根据患者的情况多次实行补泻手法，一般中途10 min行针1次，留针根据患者情况确定时间长短，一般30 min，个别患者可以留1 h，这是因为本病多数病程长、病邪较深的缘故。

由于气血得温则行，筋脉得温则养，加之本病多数表现为阳气的不足，所以治疗本病，梁师在针刺的同时，注重加灸以加强温肾、温通、温养的作用。灸则以火龙灸法为力大效宏。火龙灸又称督灸法、长蛇灸法等，是一种通过生姜、艾草等加温的方式在督脉、背部膀胱经以温通任督二脉的外治法。根据本病病机，火龙灸所选穴位主要是背部华佗夹脊穴。所铺药粉为梁师所创，处方药物为生附子、肉桂、炒杜仲、黄芪、党参、川芎、吴茱萸、公丁香、生地黄、菟丝子、冰片、透骨草等。操作方法：①嘱患者俯卧，充分暴露背部，沿脊柱正中（大椎至腰俞穴）均匀铺撒自制药粉15～20 g；②将桑皮纸（约100 cm×10 cm大小）平铺于后背正中；③将生姜泥铺于桑皮纸上，做成梯柱状姜墙（宽5 cm，高3 cm，从大椎起至腰俞穴止）；④再将艾绒捏成橄榄状艾炷（长5 cm，中心直径2 cm），将12个艾炷首尾相连平铺于生姜泥上，同时点燃头、身、尾3处艾绒，燃尽为1壮。一般1次灸2～3壮约1～1.5 h，灸至患者背部皮肤呈现红晕、自觉热感渗透为止，每周治疗1次。因火龙灸施灸面积较大，热力较充足，通过引起循经感传，激发经络之气，振奋人体的正气，起到防病治病的作用［4］。同时其热可使皮肤温度升高、玄府畅通，有利于中药药粉充分吸收，发挥更好的作用。火龙灸治疗的特点是药力较峻、火力较猛、渗透力较强、灸疗面较广、灸效肯定等［5］。梁师所选药粉方中生附子、肉桂、炒杜仲等补肾温阳、活血通经；黄芪、党参、川芎等补气养血活血；吴茱萸、公丁香等温中散寒、疏肝理气；生地黄、菟丝子等养血、补肾填精；冰片芳香开窍，透骨草通经透骨，均可加强药物渗透。这些药物配伍，运用于火龙灸法可加强养阴血而滋任脉、补肾阳而通督脉的作用。

4 临床切记，精神调控，疾病康复之助

《黄帝内经》有言心主神，心为君主之官，心为五脏六腑之大主，心动则五脏六腑皆摇，说明心神对疾病的转归和治疗具有重要的影响。重症肌无力在其发展过程中，由于疾病本身的病机和疾病治疗的复杂性、难治性和长久性，不可避免地会导致患者心神出现问题，所以在本病的治疗过程中，必须重视精神的调控。梁师指出，很多疾病都是三分靠治，七分靠养。患者的精神情绪、心理状态、生活起居对疾病的转归影响非常大，有时还可达到决定性的因素［6］。精神的调控，就是针灸中讲的治神，治神贯穿于治病的整个过程中，患者求诊时，医者解释病情，分析病情，举有效的案例来鼓励患者；治疗中，细心询问患者的感觉和安抚患者惧针等情况，治疗后交代患者的注意事项和饮食宜忌等。这些都是要重视的，是治患者之神。医生在整个的治疗过程中，认真倾听患者诉说，认真操作针灸的针刺和灸法的过程，也是治神，这是治医者之神。临床上，这两种治神我们都要非常重视，对治疗疾病具有非常重要的作用。因此，治疗本病应医患积极配合，医者在正确辨病和辨证施术的同时，还应对患者进行正确心理疏导，帮助其保持乐观、积极的精神情绪、树立战胜疾病的强大信心。

5 典型病例

患者，男，53岁。就诊日期：2018年7月18日。主诉：眼睑无力伴双手手指无力3年余。现病史：于2015年7月出现眼睑无力、眼皮上抬困难等症状，无口眼歪斜，未加注意，后加重，逐步出现双手手指乏力，于2016年8月22日于成都某医院就诊，初步诊断为重症肌无力，给予口服溴吡斯的明，一次60 mg，6 h服1次。服药半年后，自觉症状开始加重，眼睑无力和手指无力明显。2017年3月12日于某西医大医院求诊，确诊为重症肌无力，给予激素治疗（具体药物不详）。效果不理想，遂于2018年3月17日求诊于成都某中医医院神经内科，服用溴吡斯的明的同时配合口服中药治疗，症状缓解仍然不明显，症状逐步加重。今经人介绍求于梁老治疗。查体：双侧眼睑上抬无力，双手手指握伸无力，构音尚可、发音一般，抬手较困难，余未见明显异常。刻诊：神倦懒言，身体渐瘦，近年来体重逐渐下降，腰时有酸木感，有时发凉，头发变得稀少，睡眠较差，饮食一般，小便清长，大便不成形，舌质淡苔薄白，脉沉弱无力。西医诊断：重症肌无力；中医诊断：痿病，证属脾肾亏虚、气血不足型，治以健脾养胃、助肾温阳、益气养血。（1）针灸治疗以痿症针灸方加减：穴位分为两组，第1组为百会、四白、太阳、攒竹、翳风、颈夹脊、脾俞、胃俞、肾俞、命门、合谷、外关、后溪、太冲穴；第2组为百会、鱼腰、印堂、承泣、风池，华佗夹脊1、3、5、7，腕骨、阳池、三间、中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交穴，有双侧穴者取双侧，每日1组，两组穴位交替使用。患者局部皮肤常规消毒后，使用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行操作。诸穴刺入20～30 mm，以患者得气为宜。诸穴均采用捻转补法，每10 min行针1次，均留针30 min。根据患者情况，每周治疗5次。（2）治疗过程中配合使用艾条雀啄灸重灸百会穴1 h，同时用1个灸盒（放置2～3个15 mm×25 mm的艾段）温灸腹部或背部俞穴30 min。隔日使用1次。（3）火龙灸，每次2～3壮，每周治疗1次。并嘱患者治疗后多饮温开水，同时忌冷饮，避风寒；注意休息，避免过度劳累，多食小米粥以养脾胃。（4）口服溴吡斯的明，一次60 mg，6 h 1次。患者针刺治疗15次、火龙灸治疗3次后，自觉神倦懒言、眼睑与手指无力、腰酸眠差等症状有所缓解，溴吡斯的明减为一次30 mg，6 h 1次。连续针灸治疗40次、火龙灸8次后，患者眼睑无力明显缓解，睁眼时上抬不再吃力，手指无力改善明显，能自动抬手；自行停止服用溴吡斯的明，停用后症状没有出现反复。继续原方案，针灸隔日1次，火龙灸每2周1次。再治疗4个月后患者症状基本消失。门诊随访至2019年3月22日，无明显复发症状。

6 结语

对于重症肌无力，梁师认为脾肾亏虚、气血不足、筋脉失养是其主要病机，同时不能忽略肝的疏泄在本病中的作用，治疗取任督二脉、阳明经、少阴经穴为主，同时配合厥阴经穴和局部取穴，创针灸痿证方以益气补气、健脾益肾、疏肝理气。注意取穴必须准确，针刺深度不宜过深，操作时注意患者对针刺的反应，做好与患者的沟通工作；针刺手法以讲究呼吸和捻转补法为主，术者要专心、凝神，认真操作手法；灸特别是火龙灸时小心操作，注意不要烫伤患者；本病患者都有一定程度的心神问题，所以注意治神，治疗过程中与患者保持良好互动以增强疗效。