低剂量CT和胸片在社区高危人群肺癌筛查中的价值

李 冰, 王扣柱, 乔颖娇, 杨素华

(上海市闵行区古美社区卫生服务中心, 上海, 201102)

肺癌是中国病死率居首位的肿瘤，手术仍然是目前针对肺癌的首选治疗方法，早期非小细胞肺癌(NSCLC)可通过根治性手术达到临床治愈[1]。但80%的早期肺癌缺乏临床症状，临床常规诊断的敏感性和特异性均不高，易造成诊断漏诊或误诊，这导致大部分肺癌患者在就诊时已进入中晚期，失去了手术根治的机会，严重影响了患者的生存时间和生活质量[2], 故针对具有肺癌高危因素的社区人群进行有效的筛查对于提高肺癌的早期诊断率，改善患者预后具有积极意义。传统的肺癌筛查方法以直接数字化X射线摄影系统(DR)胸片为主，随着现代诊断技术的不断进步，计算机断层扫描(CT)、肿瘤标志物检测等技术相继应用于肺癌的筛查, CT已成为一种必不可少的影像学诊断工具。在过去20年中, CT检查的病例数以每年10%的速度稳步递增，由于CT扫描能够提供更加丰富、详细的影像学信息，因而在肺癌筛查中显示出了优于DR胸片的诊断效率[3-4]。因此，近年来低剂量CT(LDCT)逐渐在肺癌筛查中得到了广泛应用, LDCT与DR胸片共同作为高危社区人群肺癌筛查的常规影像学手段[5], 但LDCT是否能够完全代替DR胸片仍然是一项学术界广泛争议的课题。本研究针对LDCT和DR胸片在社区高危人群肺癌筛查中的价值进行了对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年—2017年363例社区肺癌高危人群作为研究对象，对其同时进行LDCT检查和DR胸片检查，所有受检者对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准: 年龄>40岁，且符合下列任何1项者。① 有吸烟史且吸烟指数(SI)在20包年以上或有长期二手烟接触史, SI=每日吸烟包数×吸烟年数; ② 肺癌家族史; ③ 有慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化等慢性肺部疾病史; ④ 有石棉、粉尘、砷、发射性元素、重金属等职业高危因素接触史; ⑤ 近期有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、体质量下降、乏力等肺部临床症状患者。排除标准: 近3个月内接受过LDCT、MRI等肺癌影像学筛查者; 确诊肺癌或其他部位恶性肿瘤的患者; 处于妊娠期或哺乳期者; 对本研究应用之检查方法有应用禁忌者。

1.2 检查方法

患者在本社区医院进行正侧位DR胸片检查，在上海市闵行区吴泾医院行16排LDCT检查, LDCT检查应用Somatom Scope型16排螺旋CT机(德国西门子公司)，扫描剂量设定为40 mA, 电压设定为120 kV, 层厚设定为10 mm, 层间距设定为10 mm, 常规重建层厚设定为5 mm, 检查前由检测医师告知受检者检查时进行呼吸配合的要点并指导进行呼吸训练，检查时嘱受检者深吸气后屏气，扫描时间为8～10 s。由闵行区吴泾医院的影像科医师进行初诊，专科医院医师复核，以至少1个长径≥4 mm的非钙化结节为筛查结果阳性。DR胸片检查应用Digital Diagnost C50型数字化X射线摄影系统(美国飞利浦公司)，电流为28～32 mAs, 电压设定为60～70 kV, 拍摄标准为正位和侧位胸片，主要检测肺野是否有活动性占位病灶、是否存在支气管阻塞、边缘分叶状或者不规则、肺门区肿块，并对肺部纹理、病灶数量、形态、生长方式等进行检查，根据上述特征进行定性，进行初诊、复核。对于LDCT或DR胸片阳性的患者，根据个人意愿转诊综合性疾病进行检查，通过MRI、肿瘤标志物、病理活检、术后病理检查、随访观察等方式确诊是否为肺癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料采用百分比的形式表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析, LDCT、DR胸片筛查结果与肺癌的相关性分布采用非条件Logistic多元回归分析进行处理, LDCT、DR胸片在肺癌筛查中的价值分析采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)进行分析，以ROC曲线下面积(AUC)作为比较依据，假设检验均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 受检者基本资料

在363例受检者中，男219例(60.33%), 女144例(39.67%), 年龄40～84岁，中位年龄62岁, 吸烟指数(SI)≥20包年者为228例(62.81%), 有肺癌家族史者为42例(11.57%), 有职业危险因素接触史者为8例(2.20%), 有肺部疾病史为92例(25.34%), 近期有肺部临床症状患者为75例(20.66%)。

2.2 LDCT和DR胸片筛查结果

在受检者中，影像学筛查阳性者为104例，阳性率为28.65%。其中, LDCT筛查阳性者为85例, DR胸片筛查阳性者为61例，阳性率分别为23.42%和16.8%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 LDCT和DR胸片筛查对肺癌的诊断效率对比

根据受检者个人意愿, 104例筛查阳性者全部转诊综合性医院进行检查，最终有62例确诊为肺癌，患病率为17.08%。Logistic多元回归分析结果显示, LDCT筛查阳性、DR胸片筛查阳性均与肺癌的发生具有相关性(P<0.05), 见表1。在LDCT筛查阳性者中，有61例确诊为肺癌，在DR胸片筛查阳性者中，有45例确诊为肺癌，检出率分别为98.39%和72.58%, 差异有统计学意义(P<0.01)。LDCT、DR胸片在肺癌筛查中的AUC分别为0.706和0.672(P<0.05), 灵敏度和特异度分别为0.984和0.429、0.726和0.619。二者联合检测时, AUC提高到了0.784(P<0.05), 灵敏度和特异度分别为0.726和0.738。见表2、图1。

表1 LDCT、DR胸片筛查结果与肺癌发生相关性的Logistic多元回归分析

表2 LDCT、DR胸片在筛查肺癌中的价值分析

图1 LDCT、DR胸片在筛查肺癌中的ROC曲线

3 讨 论

本研究结果显示，相对传统正侧位DR胸片, LDCT在筛查肺癌中具有更高的诊断效能，特别是在提高诊断灵敏度方面具有积极意义。针对肺部疾病的检查手段, CT是最有价值的方法之一，随着多层螺旋CT技术、图像后处理技术的不断发展, CT检查对肺野及周围区域的病灶、淋巴结情况的分辨力不断提高，一些较小病灶的肺癌通过CT检查得以早期发现[6]。近年来研究[7-8]对CT与DR胸片在肺癌早期诊断中的作用进行了一系列对比分析，结果显示, CT和DR胸片在中央型肺癌、周围型肺癌的诊断中各有优点，均具有一定辅助诊断作用，但总体来说, CT扫描具有更高的准确率、分辨率和层次清晰度，对于肺门区肿块、综合淋巴结肿大、支气管腔内肿瘤、骨转移、空洞、胸膜凹陷征、空泡征及支气管征、血管集束征、肿块征、毛刺征等肺癌典型影像学表现的检出率要高于DR胸片。因此，充分发挥CT扫描在肺癌筛查中的优势，提升高危人群的筛查诊断效率，具有十分积极的临床意义。

虽然CT检查提高了肺癌的早期诊断效率，但随着CT扫描层数由最初的单层发展到目前的64层螺旋CT、双源多层螺旋CT，检查中需要应用的X线辐射剂量也不断增加，而过多的辐射剂量可能诱发各种恶性肿瘤，特别是甲状腺、性腺等对放射线照射敏感的组织易受到影响。根据国外调查研究结果，大约有2%的恶性肿瘤是由CT检查的辐射剂量过度所致[9], 特别是针对高危人群的筛查手段，常规剂量CT的应用受到限制。在这种情况下, LDCT技术的产生和应用在一定程度上解决了这一问题。通过多年的应用，学者们发现LDCT能够检出大部分肺癌特征性影像学征象[10], 故在肺癌筛检、短期内多次复查、CT定位下穿刺时等情况下建议采用LDCT扫描，这样可以降低受检者的受照剂量和设备球管的损耗。但也有学者[11]认为CT检查中采用较低的剂量会导致图像伪影过多、丢失部分诊断信息。因此，学术界近年来针对LDCT在肺癌筛查中的可靠性开展了大量研究。相关研究[12-13]结果显示，LDCT在筛查及鉴别肺癌中具有较高的价值，适用于无症状体检人群的早期肺癌筛查，特别是对年龄较大、有吸烟史或被动吸烟史、有肺癌家族史、合并肺部慢性病变等肺癌高危人群具有较高的检出率，对于女性非吸烟者行LDCT肺癌筛查也具有同样积极的意义。与常规剂量相比较, LDCT对肺部小结节具有基本相当的诊断价值，同样能够获得清晰的扫描图并显示细微的肺部结构[14-15]。同时, LDCT还可用于针对诊断不明的肺部结节进行连续性监测，通过综合考查结节体积倍增时间、质量倍增时间等动态指标，能够对肺部结节的性质进行辅助诊断[16]。选择LDCT对肺癌术后短期复查患者进行扫描，也可满足各方面的临床需求并降低对患者的辐射剂量[17]。一项基于36个筛查项目的Meta分析研究结果显示, LDCT总体肺癌筛查发现率为1.3%, 检出的肺癌病理分型以腺癌为主，分期以Ⅰ期NSCLC为主[18]。值得提出的是，本研究结果中报道的LDCT在肺癌筛查中的AUC虽然高于DR胸片，但也仅为0.706，而且诊断的特异度较低，故单独应用LDCT检查尚不足以满足临床上针对肺部筛查的诊断需求。本研究结果提示，将LDCT与DR胸片联合应用能够在一定程度上提高AUC和诊断特异度，相关研究中也报道了将LDCT与DR胸片联合应用于疑似肺癌患者的鉴别诊断，其AUC可达到0.861[19]。因此，在肺部的影像学临床检查中不应忽视传统DR胸片的作用，应将其与LDCT结果结合进行考虑。

综上所述, LDCT和DR胸片在社区高危人群肺癌筛查中均具有一定的价值。其中LDCT的灵敏度较高，筛查效果好于DR胸片。将2种影像学筛查方法联合应用时可在一定程度上提高筛查效率和特异度。