双侧子宫动脉S∕D 值联合血清25（OH）D 水平检测在子痫前期中的诊断价值

姚长芳 徐敏 孙彩凤 张凌 吕艳 王超萍 徐晓黎 叶文凤

1苏州大学附属第三医院（江苏常州 213000）；2常州市妇幼保健医院（江苏常州 213000）

子痫前期是妊娠期特有的疾病，妊娠20 周后发病，以高血压和蛋白尿为主要特征［1］。每年约有5 万孕妇死于该病，至今仍无有效的方法预测重度子痫前期。严密监测高危母儿，可早期发现、早期诊断、治疗，有效预防严重母儿并发症的发生。早期预测子痫前期是今后研究的重点。子宫动脉收缩期与舒张期流速比（S∕D）是子宫动脉血流阻力的敏感性指标。维生素D（VD）是维持机体正常发育的必需维生素之一，经肾脏1-羟化酶转化为活性25（OH）D，具有多种生物学活性，其不仅参与钙磷的调节，且与高血压、糖尿病、冠心病等代谢综合征的发生、演进密切有关。本研究旨在探讨血清25（OH）D 水平和双侧子宫动脉S∕D 平均值对PE 早期预测的临床价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入收集2016年1月至2018年06月在苏州大学附属第三医院和常州市妇幼保健医院定期产检并住院分娩的重度子痫前期（SPE）患者60 例，轻度子痫前期（MPE）40 例、同期正常分娩的孕妇60 例为对照组，诊断标准参［2］考第八版谢幸主编的《妇产科学》，记录孕妇入院时年龄，血压，孕周等一般情况。纳入标准：（1）年龄20～40 岁；（2）单胎妊娠；（3）排除妊娠期合并症及并发症如妊娠期糖尿病；（4）能正常有效沟通；（5）临床资料完整。排除标准：（1）年龄＜20 或＞40 岁；（2）有严重的肝、肾、心脑血管等病变；（3）拒绝参与本临床研究；（4）临床资料欠缺，伴精神疾患。

1.2 实验方法 孕妇（15 周）取仰卧位，取髂内动脉1 cm 处测量，应用超声仪器为VolusonTME10，探头频率为3.5 MHz，测量孕妇双侧子宫动脉S∕D值；孕妇（24 周）采集静脉血5 mL，采用肝素抗凝，室温下密封保存，避免剧烈震荡引发溶血现象，3 000 r∕min 离心，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）测定，酶联免疫检测仪DG5031 购自南京华东电子集团，所有操作均严格按照操作流程进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件包，计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，多组比较用方差分析，相关性分析应用Pearson 相关分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕妇基线特征分析 3 组孕妇入院时母体年龄、体质量指数、分娩孕周无明显统计学差异，P＞0.05，SPE 组收缩压和舒张压明显高于MPE 组和正常组S∕D，而MPE 组收缩压和舒张压又明显高于正常组，均有明显统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组孕妇基线特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s

表1 3 组孕妇基线特征分析Tab.1 Analysis on baseline characteristics of pregnant women in three groups ±s

注：*与正常组相比P ＜0.05，▲与MPE 组相比P ＜0.05

母体年龄收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体质指数分娩孕周正常组（n=60）26.32±5.64 119.58±10.47 77.03±8.89 26.94±2.36 38.67±1.14 MPE 组（n=40）26.46±4.77 140.05±12.07*90.16±10.33*26.99±2.56 36.02±1.35 SPE 组（n=60）26.25±4.06 166.98±15.69*▲104.44±12.78*▲27.05±3.12 36.29±1.82 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 3组孕妇妊娠结局对比分析 3 组孕妇妊娠结局中，胎死宫内、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），SPE 组终止妊娠、小于胎龄儿、围产儿死亡、新生儿转入NICU、孕妇并发症发生率明显高于MPE 组和正常组S∕D，而MPE 组小于胎龄儿、新生儿转NICU、孕妇并发症发生率又明显高于正常组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

2.3 3组孕妇子宫动脉平均S/D 值和血清25（OH）D 水平分析 SPE 组双侧子宫动脉S∕D 平均值明显高于MPE 组和正常组S∕D 平均值，而MPE组S∕D 平均值又明显高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；SPE 组25（OH）D 水平明显低于MPE 组和正常组25（OH）D 水平，而MPE 组25（OH）D 水平又明显低于正常组，差异亦均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 子痫前期组S/D 值与25（OH）D 水平的相关性分析 应用相关性分析，结果显示，子痫前期组双侧子宫动脉S∕D 值平均值与25（OH）D 水平有相关性，呈负相关（r=-0.66，P＜0.01）。见图1。

表2 3 组孕妇妊娠结局对比分析Tab.2 Comparative analysis on pregnancy outcomes of pregnant women in three groups 例（%）

表3 3 组孕妇子宫动脉平均S∕D 值和血清25（OH）D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25（OH）D level in pregnant women in three groups ±s

表3 3 组孕妇子宫动脉平均S∕D 值和血清25（OH）D 水平特征分析Tab.3 Characteristic analysis on mean S∕D value of uterine artery and serum 25（OH）D level in pregnant women in three groups ±s

注：*与正常组相比P ＜0.05，▲与MPE 组相比P ＜0.05

子宫动脉S∕D 平均值血清25（OH）D 水平正常组（n=60）2.62±0.51 42.57±7.44 MPE 组（n=40）3.26±0.55*37.15±5.90*SPE 组（n=60）4.09±0.62*▲32.44±5.84*▲P 值＞0.05＜0.05

图1 MPE 组S∕D 值与25（OH）D 水平的相关性分析Fig.1 Correlation analysis on S∕D value serum and 25（OH）D level in MPE group

2.5 子宫动脉S/D 值与25（OH）D 水平检测预测重度子痫前期的价值 双侧子宫动脉平均值S∕D预 测 子 痫 前 期，AUC = 0.787（95%CI：0.652～0.922，P ＜0.001），截断值3.04，超过该值定义为升高，敏感性81.5%，特异性86.2%；25（OH）D 预测子痫前期，AUC = 0.719（95%CI：0.644～0.915，P=0.001），截断值39.19，低于该水平为降低，敏感性70.4%，特异性88.9%；联合二者检测AUC = 0.908（95%CI= 0.818～0.998，P＜0.001），敏 感 性 为90.1%，特异性86.0%，双侧子宫动脉平均值S∕D 联合25（OH）D 对评价子痫前期的效能优于单独应用任意一种检查方法，见图2。

图2 子宫动脉S∕D 值、25（OH）D 水平及联合检测诊断PE的AUC 曲线Fig.2 The ROC diagnosis curve of uterine artery S∕D value combined detection with 25(OH)D level

3 讨论

4%～5%的孕妇可发展为子痫前期，是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因［3-4］。早期生化监测指标繁多冗杂，虽然可以通过生物化学检测方法预测子痫前期，至今仍未精确地应用于临床。此外，美国妇产科联盟不推荐通过临床病史来预测重度子痫前期。简单而又特异性高的联合指标至今仍不明，寻求敏感性高、特异性强的预测子痫前期的指标任重而道远。本研究旨在寻找预测子痫前期的有效方法，超声检查子宫血流频谱是一种有效的方法。子宫胎盘的血液供应由超声测子宫动脉血流频谱间接体现，子宫动脉血流阻力的敏感指标是子宫动脉收缩期与舒张期流速比（S∕D）。洪丽萍［5］研究发现，随着妊娠孕周增加，子宫动脉的S∕D 显著降低。重度子痫前期孕妇子宫动脉S∕D 值较正常组升高，因此可通过双侧子宫动脉S∕D 值来预测PE，与本研究结果一致。有学者证实［6-7］，维生素D 在妊娠期高血压中的作用越来越明显，可作为预测子痫前期的指标，维生素D 的缺乏与子痫前期的发生有一定的相关性，与本研究结果一致。维生素D 引起子痫前期的发病机制与胎盘代谢，免疫调节，血管内皮系统，肾素-血管紧张系统以及甲状旁腺激素有关［8-10］。维生素D 缺乏不仅影响母儿骨骼的发育，心脏发育，还可能增加心血管疾病，骨质疏松和癌症的风险，甚至还对胎盘发育、胎儿发育和胎儿远期生存质量有影响［11］。因此中期妊娠时检测维生素D 水平也可预防子痫前期的发生。

15 周末开始至中期妊娠，子宫血管将发生一系列的应激变化。子宫血流量主要维持在低阻力，高排量状态，以适应胎儿快速生长发育的需要。随着孕期的增加，胎儿发育减缓，胎儿需求量下降，子宫适应性增强，子宫动脉阻力会逐渐减少，晚期子宫动脉阻力趋于正常。子痫前期患者，滋养细胞浸润不足，胎盘灌注不良，导致多种代谢改变，甚至影响胎儿生长发育［12］。有研究发现缺氧，免疫和氧化应激改变，子宫血管形成不良，导致子宫血管阻力较正常妊娠高，胎盘血供不足，胎盘循环障碍，持续血供不足，导致妊娠期高血压疾病的发生。有研究［13］认为，不良妊娠结局随着子宫动脉血流阻力增加而增加。最早血管改变时间在16 周妊娠，因此，16 周为最早最佳测量时间，进而可早期发现，早期预防子痫前期的发生。

中期妊娠时双侧子宫动脉S∕D 值平均值和母亲血清25（OH）D 水平均可用于预测子痫前期，且子宫动脉S∕D 与25（OH）D 有一定的相关性，呈负相关。子痫前期患者在中期妊娠时子宫动脉S∕D平均值明显高于正常孕妇，本研究旨在找出特异性高的指标。本研究发现中期妊娠时子宫动脉S∕D 值升高是一个高危因素，S∕D 值高于3.04，发病风险高，平均子宫动脉S∕D 值作为预测PE 敏感性（81.5%），特异性（86.2%）。此外，母亲血清25（OH）D 值低于39.19 ng∕mL 时，发病风险高，敏感性70.4%，特异性88.9%。孕期孕妇消耗大，25（OH）D 水平较正常成人低，对预测子痫前期亦受一定的影响。子宫动脉S∕D 受外界影响小，明显减少了假阴性率，较25（OH）D 预测更具有临床价值。中期妊娠时子宫动脉S∕D 水平均异常，可评估是否发展为子痫前期。本研究AUC 曲线证实双侧子宫动脉平均值S∕D 联合25（OH）D 对评价子痫前期的效能优于单独应用任意一种检查方法。同时本研究对部分使用双侧子宫动脉平均值S∕D 联合25（OH）D 预测为子痫前期的孕妇，使用钙离子通道阻滞剂、中枢性肾上腺素能神经阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂等药物进行降压治疗，同时联合服用维生素D 滴剂（600 IU∕d），具有不错的治疗效果。因此，早期预测诊断子痫前期，并采取有针对性的干预措施，可缓解PE 的发生程度，减少母婴并发症发生率。

综上，双侧子宫动脉S∕D 值平均值和母亲血清25（OH）D 水平与PE 的发生和演进密切相关，随着S∕D 值的升高和血清25（OH）D 水平的降低，PE 病变逐渐加重，因而可作为PE 早期诊断和治疗监测的重要指标，因而建议临床联合检测，以提高PE早期诊断率，为临床早起干预提供科学依据。本研究不足之处在于所纳入的病例数较少，目前仍在积极纳入更多的病例数，来进一步证实该结论。