右美托咪定对ICU 颅脑损伤术后机械通气患者血流动力学及胃肠功能恢复的影响

汪文杰 鲁厚清

皖南医学院附属铜陵市人民医院重症医学科（安徽铜陵244000）

机械通气是ICU 危重病救治中呼吸支持的主要手段，进行机械通气时，患者通常有一定的人机对抗从而使氧耗增加、意外拔除导管和各种装置及导管相关性感染发生率增加，对患者产生有害影响，甚至危及生命安全，因此，镇静与镇痛是保护危重患者安全的重要手段。目前最常用的镇静药物是苯二氮卓类和丙泊酚，但这两种药物容易引起呼吸抑制和血流动力学不稳定，右美托咪定是目前唯一兼具有良好镇静与镇痛作用的药物，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，降低谵妄的发生率。这些优点从理论上来说，对于抑制ICU 患者的焦虑、恐惧和谵妄，器官保护，缩短ICU 住院时间都具有良好价值［1-2］，但对不同类型的患者，如颅脑损伤术后机械通气的患者的使用，给患者能带来哪些临床价值，有待探索。本研究在颅脑损伤术后机械通气的患者使用右美托咪定后对患者镇静效果、血流动力学、胃肠功能恢复等方面的影响进行观察性研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择入住我科的颅脑损伤术后机械通气患者30 例，GCS 评分3～13 分，受伤时间6～24 h，所有患者心功能正常，未服用扩冠、降压和对心血管有影响的药物，肝、肾功能无明显异常，无相关药物过敏史，且预计在ICU 的住院时间超过72 h 的患者，类型主要为：脑挫裂伤、颅内血肿、颅内高压脑疝、颅骨骨折等。

1.2 病例分组 随机分为3 组A 组：咪唑安定组10 例（静脉给负荷量0.03 mg∕kg，维持量为0.04～0.10 mg∕（kg·h）静脉微量泵恒速输注）。B 组：右美托咪定组10 例（静脉给负荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min 注完，维持量为0.2～0.6 μg∕（kg·h）静脉微量泵恒速输注）。C组：右美托咪定联合咪唑安定组10 例（静脉给负荷量0.5～1.0 mg∕kg，30 min注完，维持量为0.2～0.6 μg∕（kg·h）静脉微量泵恒速输注，若镇静效果不理想，加推咪唑安定5～10 mg）。右美托咪定（一思恩华药业股份有限公司）规格：200 g∕2 mL，右美托咪定一支2 mL用48 mL 的生理盐水稀释，咪唑安定（力月西恩华药业股份有限公司）规格：10 mg∕2 mL，咪唑安定5 支用40 mL的生理盐水稀释，给药中严密监测患者生命体征，控制患者于Ramsay 评分3～4 级，据患者的耐受情况和适应性评判，其他综合性治疗继续，如用药期间出现心率减慢至50 次∕min 以下，或血压下降至90∕60 mmHg 以下，应给予血管活性药物对症处理，同时减慢或停用右美托咪定，并记录。均须填写观察表格，如中途停药、退出观察者，需详细描述退出原因及相关指标，其数据对临床具有更高的借鉴价值。

1.3 观察指标 （1）镇静效果观察：镇静开始后每30 min 评估一次镇静分级，按Ramsay 评分，1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者合作，清醒安静，有定向力；3 级：患者对指令有反应；4级：患者嗜睡，轻叩眉间反应敏捷；5级：患者嗜睡，轻叩眉间反应迟钝；6级：患者深睡无任何反应。＜2 分为镇静不全，2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度。（2）所有病人用无创血流动力学监测仪连续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心输出量（CO），均在给药前（T1）、给药后2 h（T2）、给药后4 h（T3）、给药后12 h（T4）、给药后24 h（T5）各时点记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、胸液成分（TFC）、外周血管阻（SVR）和心输出量（CO）。（3）胃肠功能恢复的观察：通过恶心呕吐评分、排便时间、腹胀的有无及程度及肠鸣音恢复的时间。呕吐评分：0 分无呕吐，1 分呕吐1～3 次，2 分呕吐3～5 次，3 分呕吐6 次以上。

1.4 统计学方法 数据以均数±标准差表示，采用SPSS 17.0 软件进行统计学处理，采用成组t检验或单因素方差分析，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在纳入的30 例患者中，男27 例，女3 例，年龄17～68 岁，平均45 岁。既往病史有3 例；无27例。所有患者均需呼吸机支持呼吸（SIMV∕Spont∕Bilevel 模式）。

2.2 颅脑损伤术后机械通气患者用药后的无创血流动力学情况 见表1。给药前（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）。

2.3 胃肠功能 3 组的腹胀情况均不明显，肠鸣音恢复的时间大致相同。

3 讨论

由于颅脑手术时间相对较长，且插或拔出气管导管的呛咳、打开硬脑膜及手术中的刺激和躁动，术后机械通气易于引发机体的应激反应，并造成血流动力学不稳定，血压升高，引起脑过度灌注或灌注不良，对预防急性颅内出血、颅内水肿及脑梗塞转化均不利，过分镇静，会导致血流动力学的不稳定及不利于病情观察，术后机械通气患者通常存在一定的人机对抗从而使氧耗增加，意外拔除导管和各种装置及导管相关性感染发生率增加，对患者产生有害影响，甚至危及生命安全，故选择一种有效的镇静药物对于颅脑损伤术中及术后管理非常必要。

盐酸右美托咪定为咪唑类衍生物，是一种非阿片类、非苯二氮卓类的新型镇静药物［3-4］，分子质量是236.7 u，是美托咪定药物的同源活性异构体，为高选择α2 肾上腺素受体激动剂，可激活神经节突触前膜上α2 肾上腺素能受体［5］，通过负反馈机制来抑制节前神经细胞肾上腺素释放，从而避免节后交感神经兴奋，调节儿茶酚胺的释放，故能有效地降低手术时血流动力学反应和血浆儿茶酚胺反应，有明显抗交感神经兴奋作用，右美托咪定可减少脑血流，不增加颅内压和脑代谢，麻醉过程迅速平稳，其在达到靶目标镇静镇痛的同时，容易被唤醒，能够完成部分指令性动作，便于神经功能的评估，停药后清醒迅速而无兴奋及精神症状［6］，无呼吸抑制及残余药物作用，能在手术操作结束后立即进行神经系统评估［7-8］。与传统的苯二氮卓类镇静药物如咪达唑仑相比，右美托咪定产生镇静作用的部位不在大脑皮质，其产生的是一种类似于正常睡眠的镇静状态，与自然睡眠及其相似。

笔者通过观察颅脑损伤术后机械通气患者30 例，发现使用右美托咪定可以很好的维持血流动力学的稳定，和咪达唑仑联合用药可以很好的起到镇静作用，减少咪达唑仑的用量，且对胃肠功能的恢复无明显的影响。

表1 多发伤患者应用镇静镇痛后的无创血流动力学变化情况Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

表1 多发伤患者应用镇静镇痛后的无创血流动力学变化情况Tab.1 Multiple trauma patients with non-invasive hemodynamic parameters ±s

注：与给药前比较，*P ＜0.05；与A、B 组比较，△P ＜0.05。MAP：平均动脉压，正常参考值60～90 mmHg；SVR：外周血管阻力，正常参考值742～1 378 dyn.s∕cm5；TFC：胸液水平，正常参考值30～50 L；CO：心排血量，正常参考值4.5 ～7.5 L∕min

HR（次∕min）MAP（mmHg）SVR（dyn∕s.cm5）TFC（kΩ-1）CO（L∕min）组别A 组B 组C 组A 组B 组C 组A 组B 组C 组A 组B 组C 组A 组B 组C 组T1 110.3±6.5 111.2±9.4 114.6.2±9.2 108.8±6.4 106.9±8.1 91.2±7.1 1 598.4±389.5 1 358.6±174.8 1 474.8±156.6 144.2±43.1 149.6±22.3 128.7±28.5 6.52±2.4 5.7±0.9 6.2±0.8 T2 109.8±10.4*108.8±8.5*107.4±8.6*104.4±8.5 94.8±6.1 79.2±8.4 1 474.6±303.4 1 479.2±145.7 1 429.8±123.7 138.8±36.4 148.2±52.5 145.6±45.2 4.89±0.9 5.41±0.7 5.52±1.3 T3 115.7±7.8 109.5±9.6 98.5±8.4 96.7±10.9 96.6±8.7 86.4±10.3 1 543.78±142.8 1 385.70±224.8 1 447.70±222.8 147.4±35.4 165.3±24.0 163.7±20.0 4.56±1.9 4.52±0.8 5.46±0.9 T4 99.8±8.4 94.1±8.6 92.8±7.6 90.9±5.4 100.4±8.5 95.8±10.4 1 423.5±248.6 1 479.6±127.0 1 370.6±114.0 155.4±20.9 130.4±40.9 135.6±42.7 4.22±1.8 4.21±1.1 4.80±1.0 T5 102.3±4.5 89.6±10.5*90.6±10.8*88.4±10.8*110.8±8.7 109.5±10.7 1 278.48±348.4 1 316.40±145.4 1 377.40±152.4 158.2±24.5 124.8±24.7 165.7±26.9 3.89±1.8 4.26±0.8 4.30±0.9△