玻璃体腔内注射曲安奈德与康柏西普治疗2 型糖尿病所致视网膜病变疗效比较

籍雪颖 孙宏亮 李传武 陈小燕

海南医学院第一附属医院眼科（海口571012）

糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者视力下降的第一要素，经常会对视力造成非常大的创伤。如今，需要对糖尿病患者的血压、血糖进行干预，从而控制糖尿病视网膜病变情况［1-2］。当前在不断进步的科学技术与玻璃体手术成功进行的影响下，人们逐渐发现糖尿病视网膜病变与玻璃体病变存在一定的联系，且越来越关注两者之间的影响情况。为此当前采用黄斑激光光凝、玻璃体切除手术的患者比较多，虽然能取得比较好的效果，但是任何手术对于患者都有一定的机体损伤［3-5］。随着药物技术的发展，玻璃体腔注射康柏西普治疗得到了广泛推广应用，不过其在糖尿病视网膜病变应用的有效性与安全性问题还有待进一步研究［6-7］。临床不断使用眼底荧光素血管造影与光学相干视网膜断层扫描的方式，使得判断预后与安全性有了一定的基础［8-9］。本文为此具体探讨了对由于2 型糖尿病而造成的视网膜病变治疗情况，主要采用两种联合用药的方法，并将实际情况记录如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年7月至2014年8月选择在我院就诊的2 型糖尿病视网膜病变患者120 例，纳入标准：经光学相干断层扫描和眼底荧光素血管造影等检查确诊为糖尿病视网膜病变；单眼发病；经内分泌科医师确诊为糖尿病；年龄20 ～70 岁；告知需要使用的药物，并详细说明用药后可能对眼睛与身体造成的不良后果，患者在了解相关事项后，同意且自愿参加研究，同时也签署了知情同意书；入院前3 个月内已稳定使用降糖药物，且预计整个研究过程中保持不变；无眼底检查禁忌证。如果患者存在严重的玻璃体积血、慢性全色素膜炎、视网膜静脉阻塞病史，或者双眼没有办法固视导致检查无法进行的将被排除于研究项目中，并合并其他视网膜疾病者。基于随机数字表法的方式，将所有患者分成两组，其中60 例为治疗组，另外60 例为对照组，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心视网膜厚度对比差异、年龄、性别、糖尿病病程差异无统计学意义。见表1。

表1 两组基础资料对比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

表1 两组基础资料对比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

指标性别（男∕女）年龄（岁）糖尿病病程（年）最佳矫正视力（字母数）黄斑中心视网膜厚度（μm）治疗组（n=60）33∕27 45.39±4.22 7.39±2.11 36.81±17.18 353.98±100.37对照组（n=60）32∕28 45.87±5.19 7.38±1.83 36.44±17.45 354.10±98.23 χ2或t 值0.009 0.193 0.007 0.219 0.018 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治疗方法 治疗组与对照组分别在玻璃体内注射0.5 mg 康柏西普（国药准字S20130012，成都康弘生物科技有限公司）与曲安奈德（国药准字H20103268，天津太平洋化学制药有限公司生产），每个月注射1 次，连续3 个月。每次注射前应用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社）3 d，先进行散瞳，并保障消毒铺巾的环境是无菌的，对治疗表明进行充分麻醉在注射，注射与散瞳需要间隔30 min，治疗中针头应该选用27 号破囊针头，注射点为角巩膜缘后3.5 mm 处，需要与巩膜表面垂直并向睫状体平坦部分注射，慢慢将康柏西普或曲安奈德（0.5 mg∕0.05 mL）注入，出针后涂氧氟沙星眼膏（日本参天制药株式会社）后，无菌纱布包眼。两组治疗观察6 个月。

1.3 观察指标 最佳矫正视力检查：采用国际标准远近视力表检查患者的最佳矫正视力，在治疗前后进行检查。黄斑中心视网膜厚度检查：先确定黄斑中心凹，并将其确定为中心，利用OCT 检查仪对黄斑进行迅速的扫描，对黄斑中心视网膜的厚度进行测量，并确定以黄斑中心凹为中心的6 mm 范围中，测定黄斑中心视网膜厚度（CRT）和黄斑总体积（TMV）。

眼底彩色照相检查：利用Topcon 眼底彩色照相机来照相，时间选择在充分散瞳的治疗前与治疗后，判定黄斑局限性渗漏分型情况，主要为局限性、弥漫性与水肿型。

1.4 统计学方法 分析采用软件SPSS 18.0，最佳矫正视力、CRT、TMV 等以均数± 标准差表示，采用两独立样本t检验或配对t检验；渗漏分型等采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最佳矫正视力对比 两组治疗后的最佳矫正视力分别为40.45±14.38和45.33±12.89，与治疗前相比，都有显著提高，并且组间对比差异也满足P ＜0.05这一条件，因此可以判定差异有统计学意义。

表2 两组治疗前后的最佳矫正视力对比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

表2 两组治疗前后的最佳矫正视力对比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值例数60 60治疗前36.81±17.18 36.44±17.45 0.382＞0.05治疗后45.33±12.89 40.45±14.38 7.183＜0.05 t 值18.353 11.377 P 值＜0.05＜0.05

2.2 CRT 和TMV 对比 经过测定，两组治疗后的CRT 和TMV 值明显低于治疗前（P＜0.05），同时治疗后治疗组的CRT 和TMV 值也明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后的CRT 和TMV 对比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

表3 两组治疗前后的CRT 和TMV 对比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

组别治疗组对照组t 值P 值例数60 60 CRT（μm）治疗前514.11±247.43 513.87±218.48 0.007＞0.05治疗后155.47±193.34 302.47±200.76 8.387＜0.05 TMV（mm3）治疗前11.70±2.37 11.37±3.28 0.384＞0.05治疗后7.24±2.13 8.98±3.14 9.113＜0.05

2.3 黄斑局限性渗漏分型情况对比 经过观察，两组治疗前后的渗漏分型多为弥漫性，组内与组间对比差异都无统计学意义。见表4。

表4 两组治疗前后的渗漏分型情况对比Tab.4 Comparison of leakage classification before and after treatment in both groups 例

3 讨论

在糖尿病患者的眼部并发症中，视网膜病变是非常严重的一种，且很容易导致中心是功能受损，进而严重损伤视力，对于患者身心都有严重的负面影响［10］。控制好全身疾病能够有效抑制糖尿病视网膜病变的发展，稳定血糖状态至少3年以上，能够延缓糖尿病视网膜病变的进程［11］。目前对于糖尿病视网膜病变的一般采用药物治疗、手术治疗与激光光凝等方式。虽然在对局限性黄斑水肿的过程中，使用激光光凝手段有较好的效果，然而对于一些糖尿病视网膜病变则疗效欠佳［12］。而手术较难操作，并且会在手术中产生问题，从而导致黄斑区感光细胞进一步损伤，术后并发症也比较多［13］。

随着药物技术的不断进步，越来越多的研究者开始研究利用药物对视网膜病变进行治疗，如今，曲安奈德是临床使用最广泛的药物，可以减轻糖尿病视网膜病变，但是也可能存在疗效的局限性、水肿易复发等不足［14］。当前研究表明VEGF在糖尿病视网膜病变患者中表达上调，可能会造成视网膜水肿，也容易促使糖尿病视网膜病变相关的新生血管产生；患者玻璃体内糖尿病视网膜病变的情况会直接对视网膜病变严重程度造成影响，且表达水平是正相关关系［15］。

康柏西普为抗VEGF 融合蛋白，可以抑制病理性血管生成。通过研究可知，玻璃体腔注射康柏西普治疗通过视网膜静脉阻塞及年龄相关性黄斑变性引起的脉络膜新生血管的有效性［16］。本文两组治疗后的最佳矫正视力分别为40.45 ± 14.38 和45.33 ± 12.89，都明显高于治疗前，同时在组间对比差异也有统计学意义（P＜0.05），说明了注射康柏西普的加入能够有效促进视力的提高。

在最近几年，OCT 在临床上得到了广泛的使用，将玻璃体视网膜交界面的情况直观的展现给了人们，有利于人们重新了解糖尿病视网膜病变，进行针对性的研究与治疗［17］。本文结果显示，两组治疗后的CRT 和TMV 值明显低于治疗前（P＜0.05），同时治疗后治疗组的CRT 和TMV 值也明显低于对照组（P＜0.05）。主要在于康柏西普与VEGF 结合后可以阻断VEGF 与血管内皮细胞表面的VEGF 受体-1 和受体-2 结合，有效控制血管渗漏情况，并抑制新血管的产生，同时降低内皮细胞增生的速度，有利于视网膜的恢复［18］。并且康柏西普具有良好的安全性和可耐受性，本文两组治疗前后的渗漏分型多为弥漫性，组内与组间对比差异都无统计学意义。可以认为目前这些患者的黄斑水肿基本保持稳定，但是随访时，也存在复发的可能，在水肿复发时，为了将患者的视力保持稳定，需要重复注射，必要时还需要与其他治疗方法同时进行。同时糖尿病视网膜病变病情与预后情况与饮酒多、吸烟、血糖控制等有密切联系，而为了加强对病情的控制与缓解，就需要多种治疗方式同步进行，对持续性糖尿病视网膜病变患者进行治疗。

总之，玻璃体腔注射曲安奈德与康柏西普治疗2 型糖尿病视网膜病变能有效恢复视力与视网膜状况，稳定患者的黄斑水肿情况，从而改善预后。