自体腘绳肌腱加腓骨长肌腱前束与LARS 韧带重建断裂后交叉韧带疗效比较

刘旭 温昱 李彬

1中国医科大学附属盛京医院骨关节运动医学科（沈阳110000）；2中国医科大学基础医学院（沈阳110000）

断裂后交叉韧带（PCL）损伤形式多样，治疗方案也不同，体部完全断裂需要进行重建。关节镜下重建PCL 因为损伤小，恢复快，临床广泛应用。目前国内外对PCL 重建的方法各异，材料众多，效果均较好，医生通常根据经验及医疗条件选择。目前临床上一般有三类移植物可供选择，即LARS（ligament advanced reinforcement system）人工韧带，自体或同种异体肌腱。但由于PCL 解剖特点独特，生物要求高，许多问题有待进一步解决，因此目前很多国内外学者对3 种不同移植物重建PCL的效果做了相互对比研究。本研究的创新之处，在4 股腘绳肌腱基础上加入腓骨长肌腱前束重建断裂PCL，国内外文献报道少，相关研究空白，且获得了理想的临床手术效果，是一次创新的尝试。为预防PCL 断裂后膝关节骨关节炎等继发损害，关节镜下手术重建PCL 是运动医学医生普遍做法。移植物的选择属于争议热点之一，自体腘绳肌腱作为移植物应用最多［1-2］。笔者术中发现很多患者腘绳肌腱4股编织后直径勉强达到7 mm，远远低于PCL 平均直径10 cm［3］，并且文献报道PCL 重建的移植物直径至少8 mm［4］，为保证手术疗效，加入其他生物类移植物如自体腓骨长肌腱作为补充十分必要。近年来LARS 人工韧带（ligament advanced reinforcementsystem；surgical implants and devices，Arc-sur-Tille，France）的应用也增加了移植物的可选择性。我科自2010年1月至2015年9月收治43 例PCL 断裂患者，分别采用以上两种移植物手术重建PCL，术后效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例为我科2010年1月至2015年9月收治的49 例PCL 断裂患者，纳入标准：（1）3 级PCL 损伤；（2）2 级PCL 损伤伴有持续性症状，口服药物和理疗等保守治疗3 个月症状无明显改善；（3）无严重的骨质疏松及关节退行性变；（4）术者为同一位高年资医师，且术后严格遵守医师指导进行规范康复锻炼。排除标准：（1）合并膝关节其他韧带损伤；（2）影像学显示存在退行性改变；（3）存在对侧膝关节韧带损伤。43 例满足纳入标准，均进行术前告知，尤其是在不同移植物的选择问题上。最终，21 例患者由于经济原因或者害怕人工韧带断裂选择自体肌腱作为移植物，另外22 例患者选择LARS 的理由是害怕取自体肌腱的痛苦，或期待术后康复更快些。患 者 平 均年 龄34.5（22 ～61）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查及并发损伤的处理 CSEA 麻醉成功后，绑止血带并常规消毒，铺无菌手术单，手术体位仰卧位并使膝关节屈曲90°，常规前内外侧入路，依次探查关节腔内所有结构，确认后交叉韧带的损伤。半月板损伤根据情况给予部分切除成型或缝合处理，关节软骨损伤给予清创，修整损伤的关节面。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

组别自体肌腱组LARS 人工组t 值χ2值P 值总例数21 22性别（男∕女）5∕16 4∕18 0.206 0.650年龄（岁）38.10±8.85 37.59±8.89 0.188 0.852受伤原因（例）运动5 8 1.336 0.720车祸10 8生活5 4工伤1 2体质指数（kg∕m2）28.95±2.56 28.45±2.58 0.638 0.527伴发损伤（例）9 11 0.220 0.639受伤至手术时间（月）6.33±3.24 5.86±3.04 0.491 0.626

1.2.2 自体肌腱取腱 在外踝后上方行2 cm 小切口，显露腓骨长肌腱后用血管钳将其挑出，仔细分开腓骨长肌腱及其深面的腓骨短肌腱，并取前束离断，取腱器取腱长度约23 ～29 cm。取出的肌腱两端用可吸收线编织，泡在生理盐水中以备取用。参考缩窄点做小腿近端内侧面的斜纵行小切口，逐层分离深浅筋膜后，充分显露股薄肌（gracilis tendon，GT），半腱肌（semitendinosus，ST）附着部。先用缝线将GT，ST 分别捆扎，将ST 和GT 从附着点连同骨膜一起撕下，分开两根肌腱，顺纤维将其相对应的骨膜撕开，顺势分离两肌腱。用力延切口向外拖拽肌腱，尽量使之与周围的纤维连接分离，同时找到并切断ST 与深筋膜及腓肠肌内侧头之间的连接。最后用取腱器分别切取ST（22～30 cm）和GT（19 ～25 cm），编织完成后泡在生理盐水中以待使用。见图1。

图1 患者自体股薄肌半腱肌腓骨长肌腱Fig.1 Autologous hamstring tendons plus peroneal longus tendon anterior bundle

1.2.3 隧道建立及移植物固定 首先需要再建立一个后内侧入路切口，以便于术者能在关节镜直视下建立PCL 胫骨隧道。镜下观察到的关节腔内多余的滑膜要清理干净，但需注意尽量保留PCL残端，仅实行必要的清理，方便术者观察PCL 胫骨止点位置。胫骨隧道内口是通过后内侧入路关节镜直视下，利用从前内侧孔进入胫骨隧道定位器定位，位于胫骨关节面下1～1.5 cm，PCL 解剖止点中心稍偏外部。然后用直径与移植肌腱直径相同空心钻钻取隧道，完成扩孔。隧道与胫骨轴成50 ～60°，隧道外口大致位于胫骨结节内下侧。完成以上操作时，切记避免损伤膝后血管，神经组织。接下来通过前外侧孔进器械建立股骨隧道。股骨隧道内口的定位中心距髁间窝前缘软骨6～8 mm，相当于PCL 股骨解剖止点印迹中心。钻入导针后空心钻钻透，再依据测深情况，用与移植物直径相同的空心钻扩孔。

编织备好的移植物，分别穿过股骨和胫骨隧道，然而股骨端固定方式不同：LARS 人工韧带采用相对应配套的金属界面螺钉固定、自体肌腱采用带袢纽扣钢板内固定系统固定（Smith & Nephew，Inc. Endoscopy Division，USA）。见图2、3。最后一步，主刀医生用力牵扯移植物远端，同时令助手反复屈伸活动患者膝关节15 ～20 次，这样能够使纽扣钢板紧压股骨隧道外皮质部位，同时另一助手帮助屈膝60 ～70°，保持患膝前抽屉试验体位。胫骨端固定方式也不同：LARS 人工韧带采用配套金属界面螺钉、自体肌腱组则采用可吸收界面螺钉固定（Smith & Nephew，Inc. Endoscopy Division，USA）。见图2、3。

图2 人工组患者LARS 韧带重建PCL 术后第1 天复查DRFig.2 Review of DR on the first day after reconstruction of PCL with LASR ligament in artificial group

1.3 术后康复

图3 自体组患者自体肌腱重建PCL 术后第1 天复查DRFig.3 Review of DR on the first day after reconstruction of PCL with autologous tendon in autologous patients

1.3.1 自体肌腱组 患肢佩戴支具至少12 周，支具配有胫骨后支撑托。术后伸膝位制动4 周，期间每日进行股四头肌等长收缩练习。术后第5 周开始解锁支具并被动活动度训练，每日3 ～5 次。同时要求患者俯卧位，以避免仰卧位屈曲过程中，由于小腿的后移对移植物的异常牵拉。术后6 周屈膝角度应至90°，3 个月末应达到120°，同时可去除支具。术后6 周患肢伸直位扶拐部分负重行走，12 周开始完全负重练习步行及逐渐恢复日常轻度活动。6 个月时可逐渐接受慢跑及轻度体育活动，12 个月后可以接受正常体育活动，但膝关节有酸痛感受时应减少活动量，适当延长康复时间。

1.3.2 LARS 韧带组 术后患者患肢佩戴定制支具6 ～8 周，同样每日进行股四头肌等长收缩练习，踝泵练习，患膝被动屈曲练习，应保持俯卧位，拆除支具前应逐步达到与健侧相同的活动范围。术后7 ～10 d 可下床扶双拐部分负重，6 ～8 周拆除支具后可弃拐完全负重行走练习，练习频率以患膝无明显肿胀及酸痛为界限。适应全负重后2～3 周逐步恢复其他日常活动，逐渐提高运动强度并在术后3 个月能进行轻度体育活动，6 个月时能尝试低强度非对抗的跑跳运动，术后12 个月逐步锻炼至伤前的运动水平。

1.4 随访及疗效评价指标 术后所有患者均获随访，随访时间24～28 个月，平均（25.5 ± 1.2）个月。收集最后一次的随访数据用于统计分析使用。采用后抽屉试验评定膝关节力学稳定性，与健侧膝对比将后抽屉试验，分为0 级（无明显移位），1 级（胫骨后移3 ～5 mm），2 级（胫骨后移6 ～10 mm），3 级（胫骨后移11 mm 以上）。采用IKDC评分、Tegner 评分、Lysholm 评分3 种方式评定患膝术后功能状况。将IKDC 评分结果分为：正常，接近正常，异常，明显异常4 类；lysholm 评分采用百分制、Tegner 评分采用十分制，高低得分代表着膝关节功能恢复程度的优劣。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数± 标准差表示，组间的对比采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，采用秩和检验。等级资料采用秩和检验进行比较。计数资料均用数字表示，采用卡方检验比较差异。设定P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 术后症状查体及影像学结果 所有患者术后查体胫骨台阶感恢复，且末次随访时，膝关节屈曲达均120°以上。术后1 d 复查DR 均显示内固定物位置及人工隧道位置满意。末次随访时，自体组取腱踝关节无疼痛、活动度、肌力等异常。表明切取腓骨长肌腱前束对近期患者踝关节稳定及足踝力量等方面无显著影响。

2.2 术前与术后功能及稳定性的整体比较 通过统计学分析，两组患者术后Lysholm 评分、Tegner评分，IKDC 评分，后抽屉试验结果均较术前显著提高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。说明上述重建后交叉韧带的两种方法均能使患者术后获得较良好的膝关节功能和满意的膝关节稳定性（表2、3）。

2.3 术后两组功能及稳定性的分别比较 同时比较术后组间膝关节功能评分无明显差异（P＞0.05），说明两种重建PCL 移植物使术后的膝关节整体功能基本一致（表2）。在术后膝关节稳定性的组间比较上，两组无明显差异（P＞0.05），说明两种不同移植物重建后交叉韧带在恢复膝关节稳定性上效果一致。与健侧膝对比差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者膝关节功能评分Tab.2 Knee function scores in two groups

Tegner 评分结果，组内术前与术后对比：AB，Z =-3.958，P= 0.000；CD，Z=-4.067，P= 0.000 ；组间术后对比：BD，Z=-0.346，P=0.729；IKDC 评分结果，组内术前与术后对比：AB（精确概率法）χ2= 42.583，P= 0.000 CD（精确概率法）校正χ2=45.119，P= 0.000；组间术后对比：BD（精确概率法），χ2=0.483，P=0.864。

表3 两组患者膝关节稳定性评定Tab.3 Evaluation of knee joint stability in two groups 例

3 讨论

本研究比较了腘绳肌腱加腓骨长肌腱前束和LARS 人工韧带两种移植物手术保残端重建断裂PCL 的效果。2年随访结果显示两种移植物均能有效恢复患膝的功能和力学稳定性，且两种移植物之间比较无明显差异，效果相似。自体肌腱拥有良好的生物相容性以及更少的治疗费用是其优势［5］。本研究选用自体腘绳肌腱作为自体组的基础移植物，操作成熟，创伤小。文献报道4 股腘绳肌腱原始强度达4 000 N［6］，在ACL 重建中得到肯定。已有研究用4 股腘绳肌腱对PCL 断裂患者保残单束重建［7］，随访1年膝关节功能恢复良好。此外，腘绳肌腱与其他自体肌腱及LARS 韧带重建PCL 的疗效比较中，效果也得到认可［8］。术中多数女性的腘绳肌腱4 股编织后不达标。过细移植物若勉强应用，不能提供足够强度及韧性，远期松弛风险高。正如许多自体或异体肌腱单纯重建PCL后仍有较高的膝关节松弛率［9］。可见4 股腘绳肌腱可使患膝功能恢复满意，但稳定性恢复存在不足。本研究在4 股腘绳肌腱基础上加入腓骨长肌腱前束，获得满意的直径，膝关节功能及稳定性得到显著提升。若将腘绳肌腱折成7 股来增加直径，肌腱长度下降，埋入骨隧道过短，胫骨和股骨隧道中均使用悬挂固定［10］。移植物在重塑过程中处于持续拉伸状态下愈合，术后膝关节的松弛明显，悬挂固定的“蹦极效应”及“雨刷效应”等缺点更难以接受。本研究加入腓骨长肌腱前束，补充直径的同时使长度不受影响，临床疗效满意。陈孙裕等［11］采用自体肌腱结合LARS 韧带重建PCL近期中期效果满意。虽然患者状况、移植物组合方式等存在不同，本研究结果无法与陈的进行统计学比较，本研究中应用自体腘绳肌腱联合腓骨长肌腱前束重建断裂PCL 的数据结果与他的报道结果是相似的，良好效果均得益于增加其他移植物补充，联合后增加了直径，保证了强度和韧性。

腓骨长肌腱可用腱性部分长，取腱安全，可抗的极限拉伸强度与PCL 相似［12］。郑佳鹏等［3］用3股腓骨长肌腱重建损伤PCL 17 例，取得良好效果。 顾虑取腱后对供踝的影响，本研究出于保守目的，只切取腓骨长肌腱前束。LIU 等［13］重建ACL 时尝试移植腘绳肌腱联合部分腓骨长肌腱并获得满意疗效，且对供踝关节无影响。左立新等［14］从CT 影像学角度证实取腱对同侧踝影响小。本研究中术后短期内未有患者出现取腱区的明显疼痛及踝关节不稳，所有患者日常踝关节活动不受限，外翻力量如前。总之，取腓骨长肌腱前束对供区无不良反应，与多数学者研究结果一致，无需特殊顾虑。新一代LARS 韧带无明显排斥反应，强度高，康复周期短。支架型内部结构，细胞通过其多孔性长入，血管神经组织充分包绕，抗疲劳强度得到提升，同时本体感觉恢复好［15］。本研究均保残对促进细胞长入PCL 增加强度，对提高临床效果有积极作用。目前LARS 韧带应用逐渐增多，临床疗效满意［16］。XU 等［17］对LARS 人工韧带和自体腘绳肌腱两种移植物重建PCL 长期随访，发现二者疗效近似。本研究LARS 韧带保残重建PCL，两年随访结果显示患膝的稳定性和功能均明显改善，与以上研究结果一致，归功于LARS优秀的产品特性。

本研究恢复膝关节稳定方面，LARS 韧带与腘绳肌腱加腓骨长肌腱前束对比无明显差异。首先，两组均采取保残重建，细胞长入韧带强度增加而收获良好的膝稳定性［18］。其次，腓骨长肌腱前束使直径长度、强度、抗拉伸性等得到提升，弥补了4 股腘绳肌腱在恢复膝稳定性上与LARS 韧带的差距。最后，生物类移植物的“再韧带化”且易于受损而松弛的时间是12 个月内［19］，本研究比较的是最终随访结果，而且在康复早期均支具固定并配有胫骨后支撑托及俯卧体位，预防移植物持续受到小腿后向作用力，排除了这些松弛的危险因素。总之两组移植物恢复患膝稳定性效果相似。不足之处：（1）小样本数据，群体代表性有限；结果只能代表短期内临床效果，远期效果尚不明确。随着时间的延长，踝关节供区情况、LARS 韧带磨损断裂风险增加的情况，仍需进一步探讨。（2）术前患者根据自己经济情况和自我想法而选择不同移植物分组，组间非绝对随机对照。（3）LARS 韧带组康复进度显著快于自体肌腱组，术后同一时间对比，有偏差可能，尤其干扰膝功能评分。但本研究对24 个月以上的随访最终结果进行统计分析，会减少康复进程不对等带来的影响。

综上所述，本研究采用自体腘绳肌腱联合腓骨长肌腱前束和LARS 人工韧带重建断裂的PCL，均能显著提升膝关节功能和稳定性，短期临床效果满意，两者疗效近似。但长期效果尚需进一步随访研究。