顺势双向牵引复位治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效分析*

喻单根 李宏杰 郑宏江 刘彩霞 王红 樊英 吕飞 张建河 张娜

股骨粗隆间骨折在临床上比较常见，年轻人大多数为高能量损伤所致，而老年人由于多伴有骨质疏松，多为低能量损伤所致。对于手术治疗股骨粗隆间骨折的内固定方法很多，有股骨近端解剖钢板、动力髋、髓内钉等。而对于不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗，通常选择骨折闭合复位股骨近端髓内钉或防旋髓内钉固定骨折治疗。根据 AO分类，除31-A1.1、31-A2.2为稳定性骨折外，其余的骨折均为不稳定性骨折[1]。对于不稳定性股骨粗隆间骨折的手术治疗，术中的闭合复位是手术成功的关键。而传统的骨科牵引床在临床应用中有许多弊端及不足之处，本院自2016年开始使用顺势双向牵引复位器闭合复位骨折治疗不稳定性股骨粗隆间骨折，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自本科2016年6月至2017年12月收治的不稳定性股骨粗隆间骨折患者48例，其中顺势双向牵引复位组25例，合并有高血压、糖尿病、冠心病及脑血管疾病的1种或多种内科疾病患者16例；牵引床复位组23例，合并有高血压、糖尿病、冠心病及脑血管疾病的一种或多种内科疾病患者13例。骨折分型均按照AO分类，患者一般情况见表1。

表1 两组患者的一般情况

1.2 纳入标准及排除标准

1.3 术前处理

患者入院后行牵引治疗1～5 d，对于合并有内科基础疾病的请相关科室会诊协助治疗，如有贫血、低蛋白给予输血及输蛋白调整患者的全身状况，皮下注射低分子肝素至术前24 h，以预防下肢深静脉血栓形成，手术切皮前30 min使用抗生素1次。

1.4 手术方法

患者选择硬膜外麻醉或全麻。顺势双向牵引复位组：选用山东威高公司提供的顺势双向牵引复位器，患者取仰卧位，健侧肢体放置为半截石位，患肢髋部软枕垫起，消毒铺无菌单，于髂前上棘切长约3 cm切口，显露出髂骨的内外侧板，用电钻钻孔，于髂骨上拧入螺钉固定垂直连接装置。于股骨髁上自内侧向外侧打入1枚3.0 mm斯氏针，于斯氏针上安装环形牵引弓，用连接杆将牵引弓与髂骨上的垂直牵引装置连接起来，用旋转复位器上的旋转手柄经股骨髁上的环形牵引弓牵引，而骨折近端由髂骨上的垂直连接装置对抗牵引，形成了顺势双向牵引复位，在 C臂机透视下调整牵引的力量，观察骨折的复位情况，如骨折复位不满意，给予斯氏针在C臂机透视下撬拨复位，如骨折仍然不能复位，则行有限切开复位。于股骨大粗隆上方取长2～4 cm切口，给予开口器开口，在C臂机透视下打入导针，插入髓内钉，于股骨颈内拧入锁钉或击入螺旋导片，于骨折远端打入锁钉，安装髓内钉的尾帽，拆除顺势牵引复位器，缝合切口。牵引床复位组：麻醉成功后，患者仰卧位于牵引床上，将双下肢固定，在 C臂机透视下牵引复位，如骨折仍然不能复位，给予斯氏针在 C臂机透视下撬拨复位，如仍然不能复位，则选择小切口有限切开，骨折复位后行克氏针或骨把持器临时骨折端，再给予置入髓内钉及锁钉或螺旋导片，取出临时固定的克氏针或骨把持器，缝合切口。年龄小于60岁的使用Gamma钉固定，年龄大于60岁的给予PFNA内固定。

1.5 术后处理

术后24 h内追加应用抗生素1次，术后12 h开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，术后2d指导患者患足后跟部不离床面屈髋、屈膝锻炼，术后3个月内患肢不负重下地行走，3个月内每4周复查1次X线观察骨折愈合情况，3个月后每3个月复查1次X线。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用 检验，计数资料用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有48例患者均获得随访，随访8～18个月，平均14个月，两组患者的年龄、受伤原因、骨折分型、基础病的对比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病人中，手术时间、骨折复位时间、骨折闭合复位率、术中出血量、透视时间及末次随访髋关节功能（Harris评分）比较差异有统计学意义（P＜0.05），而骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。顺势牵引复位组有5例闭合复位骨折对位欠佳，3例经给予斯氏针在C臂机透视下撬拨复位后对位良好，2例复位仍然欠佳给予有限切开复位；牵引床牵引组有3例术后出现会阴部出现肿胀、水肿，有7例患者牵引不能闭合复位，3例行斯氏针撬拨复位后对位良好，4例撬拨复位仍然对位欠佳，行斯氏针撬拨复位仍然复位不满意，后给予有限切开复位。两组患者观察数据见表2、表3，典型病例影像资料见图1A-F。

表2 两组病人的数据比较

表3 两组病人的数据比较

图1 A.半截石位；B.安装完顺势牵引复位器；C.术前X线；D.术中牵引复位后透；E.牵引装置结构示意图；F.术后X线正侧位

3 讨论

股骨粗隆间骨折在临床上比较常见，占全身骨折的2.95%，占股骨骨折的29.65%[2-3]。对于股骨粗隆间骨折的治疗，基本上达到了一致的共识：如无明显手术禁忌证，尽早手术治疗，以提高患者的生活质量，减少因长期卧床所引起的一系列并发症。对于股骨粗隆间骨折的手术治疗，一般包括两种治疗方案：髓外固定系统，如动力髋钢板、股骨近端解剖钢板；髓内固定系统，如股骨近端防旋髓内钉（PFNA）。对于稳定性股骨粗隆间骨折，应用髓外固定系统手术治疗也取得了良好的疗效，而对于不稳定性股骨粗隆间骨折，尤其是伴有后侧皮质粉碎或者缺损的病例，术后内固定股骨头切出、内固定松动、髋内翻、畸形愈合等并发症几率较高，手术失败率可高达24%～56%[4]。随着医疗器械的快速更新换代及临床医师手术技巧的日渐成熟，髓内钉内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折为主流手术方案，而手术复位及维持复位的状态是手术的关键，传统的复位方法是应用牵引床牵引复位。牵引床对于部分股骨粗隆间骨折能够起到复位的作用，在临床应用中有其优点：该方法是通过固定双足足踝部、会阴部用柱子对抗牵引以达到牵引的目的；该牵引能够维持持续的牵引力，一旦骨折复位良好后，牵引床能够维持骨折复位的状态；牵引床能够根据术中需要调整患肢的内收、外展及足的内旋、外旋，通过调整患肢的体位以达到骨折比较好的复位。但在实际临床操作过程中发现其也有许多不足之处：该牵引通过跨膝、踝关节对股骨近端进行牵引，对骨折端有一定的牵引作用，但牵引为间接牵引，牵引的力量相对较小。对于骨折粉碎严重、不稳定性股骨粗隆间有时达不到骨折的解剖复位，这时就需要添加辅助切口复位骨折端，这就增加手术时间及术中出血量，也会增加术中透视的时间及次数。史风雷等[5]指出：低位股骨转子间骨折骨折线涉及到小粗隆以下，单纯依靠骨科牵引床难以闭合复位，约有17%的患者需要切开复位或辅助额外切口切开复位。本研究顺势牵引复位组有5例闭合复位骨折对位欠佳，3例经给予斯氏针在C臂机透视下撬拨复位后对位良好，2例复位仍然欠佳给予有限切开复位；牵引床牵引组有7例患者牵引不能闭合复位，3例行斯氏针撬拨复位后对位良好，4例撬拨复位仍然对位欠佳，行斯氏针撬拨复位仍然复位不满意，后给予有限切开复位。该牵引操作步骤较繁琐，明显增加了术前的准备时间，且术中透视侧位时健肢需要极度的外展才能透视清楚，操作不方便。牵引时会阴部需用柱子阻挡以对抗牵引，如牵引的力量较大，可能会引起足踝部牵拉伤、腓总神经损伤、会阴部神经损伤及皮肤软组织损伤、会阴部皮肤破溃及坏死等可能[6-7]。本研究牵引床牵引组有3例患者出现了会阴部的肿胀、水肿，后期给予硫酸镁冷敷、消肿对症治疗，3周后会阴部肿胀消退。

为了解决传统牵引床的一些弊端，陈伟等[8-9]提出了骨折顺势复位固定理论，设计了顺势双向牵引复位器。该牵引复位器术中操作相对简单，于髂骨上按照垂直连接装置，在股骨髁上打入斯氏针后安装环形牵引弓，用连接杆连接起来，用旋转复位器上的旋转手柄经股骨髁上的环形牵引弓牵引，这就能够牵引骨折复位。该牵引克服了四肢长骨周围肌肉的记忆恢复力，又平衡了肢体的机械轴线上的牵引力，故它在临床应用中达到了预期的要求，取得了较为显著的疗效[10]。该理论包括5个要素：牵引力与肢体轴线一致。牵引力符合软组织和骨骼运行轨迹。利用骨折周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织封套作用（Envelope）自然复位骨折块。而对于难复位的小部分股骨粗隆间骨折患者，通过顺势双向牵引器牵引，能够快速地恢复股骨的长度，使骨折复位。再根据透视下骨折的移位情况，给予斯氏针在C臂机透视下撬拨复位，均能达到比较满意的复位效果。本研究顺势双向牵引复位组有3例患者安装牵引复位器后复位效果仍然较差，经给予透视下斯氏针撬拨复位后骨折对位良好。大大降低手术对软组织损伤。骨对骨直接牵引力量大且均衡持续[11]。

“顺势”指顺应人体生理和自然规律，对骨折的复位应顺应肢体的机械轴线和软组织运行轨迹，是最大限度保护骨折断端和周围软组织生物活性。该技术在AO内固定原则的解剖复位、坚强内固定和BO原则的重视软组织和骨组织血运的基础上，认为软组织的完整性有利于骨折的解剖复位及微创内固定[12]。通过应用顺势牵引复位器牵引复位，能够使骨折快速复位，且能根据骨折的类型、移位情况调整牵引的力量，该牵引有许多优点：牵引时通过髂骨上安装垂直连接装置、用连接杆连接股骨髁上的环形牵引弓，对股骨粗隆间骨折进行直接牵引，而不需要跨关节牵引，牵引的力量大。尤其是骨折粉碎严重、骨折粉碎严重或错位严重的患者，通过应用该方法牵引，能够即可使骨折复位。而对于陈旧性股骨粗隆间骨折，应用该牵引装置进行牵引，也能达到良好的复位。通过牵引器上的牵引手柄能够对牵引力量的大小进行调节。安装牵引装置简单，5min内就能安装完牵引装置。牵引装置透视不显影，便于术中透视。术中将健肢放置在腿托上，保持半截石位，便于术中透视侧位。虽然顺势牵引复位器在临床手术应用过程中有许多优点，但它也有弊端：该牵引增加了患者的创伤，在行牵引时需在髂骨上放置对抗牵引杆，在股骨髁上打股骨髁上骨牵引。该牵引不能调整患肢的内旋及外旋。

股骨粗隆间骨折在临床上是比较常见的一种骨折，由于股骨粗隆部血运比较丰富，因此骨折后极少发生骨折不愈合，股骨近端外侧壁的完整性是决定内固定方法的重要指标，而内侧壁的稳定性与否是手术失败的重要因素[13]。顺势牵引复位通过连接杆连接髂骨与股骨髁，进行对抗牵引，对骨折端（股骨粗隆部）骨折进行直接牵引，牵引力量大且根据骨折的粉碎程度、骨折重叠状况及大腿肌肉的发达程度，进行调节牵引的力量，牵引力量大且持续，通过骨折周围的软组织封套作用，能够快速使骨折闭合复位且能维持复位的状态，一般不需要添加辅助切口复位骨折端。对于肥胖、骨折粉碎严重或移位明显、陈旧性骨折应用牵引床牵引不能复位的患者也是很好的适应证。而牵引装置的连接杆透视不显影，便于术中透视。本研究顺势双向牵引复位组手术时间（54.4±10.2）min，骨折复位时间（6.2±1.4）min，骨折闭合复位率92%，术中透视时间（10.4±3.6）s，术中出血量（160±45）mL，末次随访髋关节功能（Harris评分）（93.6±4.8）分，而牵引床牵引复位组手术时间（68.5±14.4）min，骨折复位时间（18.6±12.4）min，有4例患者因骨折不能闭合复位行有限切开复位，闭合复位率82.6%，术中透视时间（18.5±5.8）s，术中出血量（180±60）mL，末次随访髋关节功能（Harris评分）（78.6±7.4）分，两组差异有统计学意义（＜0.05）。而骨折愈合时间顺势双向牵引复位组（10.8±2.6）周，牵引床牵引复位组（11.2±3.2）周，差异无统计学意义（＞0.05）。

总之，应用顺势牵引装置微创治疗股骨粗隆间骨折，给予骨折端的直接牵引，能够快速、有效地给予骨折复位及固定，手术时间短、术中透视时间少、术后并发症少、髋关节功能恢复良好，术中操作简单且便于透视，值得在临床上推广。