椎间孔镜BEIS技术治疗合并腰椎侧凸的老年人腰椎间盘突出症的观察

高琨 陈翔 董视师 胡美琴*

腰椎间盘突出症是脊柱外科中最常见疾病，门诊就诊的患者中，腰椎间盘突出症的比例高达36%[1]，以腰腿痛为主要临床表现。随着疾病的发展，可能引起脊柱的失衡，压迫神经根疼痛时，患者可以产生保护性姿势对神经根的压迫进行代偿，最后形成退变性腰椎侧凸，出现间歇性跛行等症状，严重影响患者的生活质量。本疾病主要依靠手术治疗，切除突出的椎间盘，从而充分松解神经根，最终有助于腰椎侧凸的恢复[2]。

传统开放腰椎手术，疗效确切但手术创伤大，术后并发症也多，恢复较慢。椎间孔镜技术 (PTED)是在内窥镜直视下，将突出的髓核组织直接切除，从而解除神经根的压迫，同时脊柱稳定性没有遭到破坏。PTED属于一种微创手术，在疗效好的前提下，具有创伤小、出血少、恢复快等优势，成为目前治疗腰突症的首选微创手术方法[3-4]。TESSYS式技术是使用最广泛的椎间孔技术，可以有效地治疗腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、腰椎退行性变等疾病[5]。但临床合并腰椎侧凸的患者髂棘及横突有阻挡，此时TESSYS式无法进入，可使用椎间孔镜BEIS技术。为了研究其临床疗效，本文分析笔者科室收治的合并腰椎侧凸的老年人腰椎间盘突出症患者的临床资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2015年1月至2017年3月收治的腰椎侧凸合并腰椎间盘突出症的老年患者，共40例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组21例，男10例，女11例，年龄65～74岁，平均（69.7±3.1）岁，病程6个月～9年，平均（4.6±2.3）年。对照组19例，男10例，女9例，年龄64～76岁，平均（70.1±3.3）岁，病程6个月～8年，平均（4.7±2.4）年。两组患者的年龄、性别和病程以及待手术时间等因素之间的差异均无统计学意义 (P＞0.05)。所有患者临床症状都是腰痛伴单侧的肢体放射痛，且以根性疼痛为主。患者术前常规行腰椎X线片、CT及MRI检查。

1.2 分析方法

1.2.1 纳入标准

1.2.2 排除标准

1.3 治疗方法

治疗组运用椎间孔镜BEIS技术行髓核摘除视频消融术，而对照组行腰椎后路椎板开窗减压单纯髓核摘除术。

1.3.1 BIES技术行椎间孔镜下髓核摘除射频消融术

术前准备：术前腰椎正侧位片可见髂棘及横突有遮挡，传统的TESSYS式无法进入椎间孔，腰椎MRI确定穿刺侧。患者取侧卧位，术前定位确定穿刺的手术节段和穿刺点。

手术过程：局麻后用带导丝的穿刺针从后外侧入路向上关节突穿刺，针道与矢状位呈60°～70°夹角，冠状位呈25°～30°夹角，反复透视调整后至靶点，正位于下位椎体后上缘的中间处，而侧位沿下位椎体上关节突的上切迹至椎弓根及上关节突的交点处。置入导丝后进行逐级扩张，然后运用环锯将椎间孔扩大，最后使用“偏心技术”将工作管道成功置入，使其末端紧贴于纤维环表面。插入内窥镜，将其置入硬模囊和神经根腹侧，调整工作通道后通过镜下直接辨认椎管内组织，发现腰5/骶1椎间盘压迫腰5神经根，使用各种镜下抓钳将突出、脱出的椎间盘组织摘除，确保硬膜囊、行走根及出口根均行270°的减压，最后使用射频消融刀头将破损的纤维环破口封闭修复[6]。结束标准：神经根腹侧有空间；术中直腿抬高试验时可见神经根滑动；神经根自主搏动；神经根表面血管充盈；神经根复位[7]。患者术前直腿抬高试验阳性，术后变为阴性。拔出内镜及工作管道，切口应用无菌敷料贴覆（见图1）。

1.3.2 腰椎后路椎板开窗减压髓核摘除术

术前准备：同治疗组。

手术过程：全麻成功后消毒铺巾，定位椎间隙并标记，以标记处为中心，取纵向正中切口，长度5 cm，从椎间盘突出的那一侧紧贴棘突骨面进行分离，直至责任椎间隙的上下缘，椎板进行开窗，将突出的髓核进行充分暴露，将硬膜囊和行走根用神经根拉钩拉向内侧进行保护，摘除突出的髓核组织，确认椎管内无残留的髓核，此时神经根管通畅，行走根松弛，最后仔细止血后逐层缝合。

1.4 术后处理

两组术后均使用抗生素预防感染，对照组48h内拔出引流管，1个月内避免剧烈活动和弯腰负重，3个月后开始逐步恢复正常工作和生活，通过电话和门诊随访，随访时间为1年。

1.5 评价指标

通过查阅病历获取两组患者的手术时间、出血量、切口长度及住院天数，对术前与术后1 d、1个月及1年的腰腿痛JOA评分及冠状位Cobb角进行记录，应用SPSS19.0软件统计数据，以均数±标准差表示正态计量资料，使用卡方检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

典型病例：患者，女，67岁，反复腰部酸胀5年，右下肢放射痛麻木伴跛行5月，诊断：腰4/5椎间盘突出症；退行性腰椎侧凸。

图1 A、B.术前腰椎X线示腰椎退行性侧凸畸形；C、D.术前腰椎MR矢状位及横断面示腰4/5椎间盘突出压迫腰5左侧神经根；E.内窥镜成功放入；F.内窥镜下示髓核压迫神经根；G.将髓核顺利取出；H.神经根压迫解除，充盈满意；I.术前患者左下肢直腿抬高试验阳性；J.术后患者左下肢直腿抬高试验变为阴性；K、L.术后12个月复查腰椎MR矢状位及横断面示腰4/5髓核组织摘除满意，腰5左侧神经根减压充分

2 结果

40例患者均顺利完成手术，无术后感染、神经损伤、硬膜外血肿及脑脊液漏。其中，治疗组有1例腰椎间盘突出复发，再次行椎间孔镜手术后好转，而对照组有2例复发，再次行椎间孔镜手术后恢复良好。通过电话及门诊随访1年，对比两组的手术及疗效指标。

2.1 两组手术指标对比

对比两组患者的手术指标，对照组的手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均显著高于治疗组，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）（见表1）。

2.2 两组疗效指标比较

两组患者术后各时间段的 JOA评分较术前明显下降，但两组组间相比无统计学意义（P＞0.05)，术后各时间段冠状位Cobb角较术前明显下降，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05)，见表 2。

表1 两组老年患者的手术指标比较

表2 两组老年患者手术疗效比较

3 讨论

3.1 腰椎侧凸合并腰椎间盘突出的治疗

由于小关节和椎间盘发生不对称性退行性变引起的椎体向侧方旋转和滑移，最终形成冠状位 Cobb角大于10°的脊柱畸形，称之为成人退行性脊柱侧凸（ADS）。以腰椎及下胸椎侧弯多见，往往不超过4个节段[8]。发生于腰椎者通常称之为退行性腰椎侧凸（DLS），临床症状大部分表现为下肢神经根性疼痛及间歇性跛行。该病老年人好发，病程较长，经常伴有腰椎间盘突出症，经X线片、CT及MRI加上病史可确诊[9]。通常经保守治疗即可缓解症状，若保守治疗无效或保守治疗后反复发作的单侧神经根压迫症状进行性加重或脊柱畸形严重影响日常生活时可以考虑手术治疗[10]。Hansra J等[11]认为，对于伴有腰椎间盘症的退行性腰椎侧凸患者，若冠状位Cobb角小于20°且无明显腰椎不稳，可直接行腰椎后路开窗减压髓核摘除术，不必行内固定。但创伤大，在剥离椎旁肌时出血较多，且需开窗减压切除部分椎板及黄韧带，导致腰椎强度变小，术后易发生腰椎不稳[12]。其次，在手术时，可能发生脑脊液漏、神经根损伤等并发症。最后，需全麻手术，麻醉风险变大，费用增加，卧床时间长，进一步增加静脉血栓及坠积性肺炎等长期卧床并发症的发生率。故此，大家一直在寻找一种新的手术方式从而代替此种术式[13]。而治疗脊柱疾病的新的发展趋势便是PTED。YESS(Yeung Endoscopic Spine System)经皮椎间孔技术开展最早，内窥镜下“由内向外”对髓核进行摘除，疗效可，但不够彻底。后来，在YESS技术的基础上，改良TESSYS椎间孔镜技术是目前最常采用的方式[14]。它在内窥镜下“由外向内”切除将突出的髓核组织进行摘除，同时能探查出口根及椎管内的硬膜囊和行走根，是一种更为彻底的减压方式，尤其对青少年的腰椎间盘尤其具有良好疗效[15]。但对于本文中合并腰椎侧凸的腰突症患者，腰5/骶1椎间盘摘除时，会遇见高髂嵴以及横突的阻挡，往往穿刺较困难，甚至出现穿刺失败而无法手术的情况[16]。遇见这种情况，往往最后还是选择腰椎后路单纯髓核摘除术。

3.2 BEIS椎间孔镜技术的独特优势

本文探讨的椎间孔镜BEIS技术是由经皮椎间盘自动切吸术发展而来的，其原理是于局麻后，经皮定位穿刺，最后将工作通道经椎间孔入路直接放入椎管内，直视下使用各种抓钳将突出或脱出的椎间盘取出，从而神经根减压[17]。BEIS技术与 TESSYS技术不同点在于：正位定位时头倾角变大，以上关节突尖部和下位椎体后缘连线为基线进行调整，能有效的扩大椎间孔；工作通道进入深度正位深度增加，可达到棘突连线，但侧位不超过椎体后缘连线；可以有效的围绕硬膜囊、行走根和出口根行270°减压。故此类手术适应症很广，基本上可以针对所有类型的腰椎间盘突出症。针对腰椎间盘突出行腰椎单纯髓核摘除的患者仍有确切的疗效，可以作为一种很全面的治疗腰突症的有效方法。

3.3 BEIS椎间孔镜的手术经验及不足之处

手术经验：关键是穿刺和镜下操作，穿刺时必须至上关节尖部的 BEIS点，同时头顷角度与上关节突的内侧壁保持一致，镜下操作时须通过移动工作套管分别探查行走根及上位出口根，最终将压迫解除。相对于其他BEIS技术研究，我们采取侧卧位，头顷及腹顷角度的加大，可以顺利地将工作套管放入，且镜下操作空间大大增加，将突出的髓核尽可能地摘除。遇见腰椎侧凸导致髂嵴、横突阻挡时，往往能将手术顺利进行。但术前须有详尽的手术计划，术中操作轻柔，一般不会引起硬膜囊和神经根的损伤。但也有不足之处：对穿刺技巧及内窥镜下的各种操作必须熟练掌握，且对镜下椎管内解剖结构非常熟悉，同时能建立很好的三维立体定位。

本研究中通过对照分析40例患者,治疗组的手术时间、术中出血量和手术切口、住院时间均明显少于对照组，其微创的操作加快患者术后康复，这与国内外研究[18]相一致。而其对腰腿痛缓解与对照组相当，但冠状位Cobb角对照组术后恢复明显差于治疗组，因本文中腰椎侧凸主要由疼痛及肌肉痉挛等原因引起，微创操作能减少腰背部肌肉的破坏，从而加快恢复侧凸畸形。椎间孔镜创伤小，不剥离肌肉及破坏关节突，腰椎后方结构的完整性得到极大程度地保留，有利于患者术后脊柱侧凸的恢复，1年的随访保持稳定。鉴于病例数比较少，随访时间较短，其中远期疗效还要继续观察。远期有如同TESSYS技术一样的复发的可能，需最终进行椎间融合内固定手术，但作为阶梯治疗，具备微创特色，可替代单纯髓核摘除术。

综上所述，BIES技术行椎间孔镜下髓核摘除射频消融术对于治疗合并腰椎侧凸的老年人腰间盘突出，较传统的腰椎后路椎板开窗减压单纯髓核摘除术具有同样的疗效，但创伤小，恢复快，脊柱矫形效果更佳。对于 Cobb小于20°的腰椎侧凸合并腰椎间盘突出症患者，能在有效减压解决患者疼痛的前提下，一定程度上能恢复和维持脊柱的平衡及稳定性，可作为一种安全且有效的手术方式推广。