桥接组合式内固定系统治疗复杂肱骨近端骨折*

杨俊宇 段洪*陶金国 周兆文 金雄 普有登

肱骨近端骨折占全身骨折的10%[1]，虽然大多数移位较小的骨折可以通过保守治疗，但三部分和四部分的复杂骨折对骨科医师来说是一个巨大挑战[2]。其治疗的方法也多样化，包括锁定钢板内固定、人工肱骨头置换、经皮克氏针固定、髓内钉固定等[3-4]。其中，除关节置换外，以锁定钢板固定最为常见[5]。但对于复杂的肱骨近端骨折，多表现为粉碎性、不稳定性骨折，且因肱骨近端肌肉、肌腱附着点丰富，常常给复位、固定带来困难。因此常常出现钢板位置放置不当、内固定失效等情况，使得术后并发症发生率较高[6]。桥接组合式内固定系统作为一种新型内固定装置，具有操作灵活、多维固定等特点。目前，本科于2013年1月至2017年1月使用桥接内固定系统治疗复杂肱骨近端骨折26例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例，男性15例，女性11例，年龄32～68岁，平均（54.6±9.5）岁。致伤原因：交通伤16例，跌倒致伤10例。骨折Neer分型IV型8例，Neer分型Ⅲ型18例。桥接组合式内固定系统由天津威曼生物材料有限公司提供，手术由同一医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

所有患者入院后均常规行肩关节前后位、斜位 X线片及肩关节CT三维重建检查，对考虑有肩袖损伤患者行肩关节MRI检查。对于高能量损伤患者，注意有无合并其他部位损伤，有无血管神经损伤；对于低能量损伤患者，除常规术前检查外，进行骨密度、骨代谢六项检查；对于合并内科疾病患者，给予相应内科治疗。

1.2.2 手术操作

患者于臂丛神经阻滞或全身麻醉下，取沙滩椅位。取胸三角肌入路，以头静脉为标志，将其与三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧，注意保护头静脉。钝性分离三角肌下滑囊，显露骨折断端，清除骨折断端嵌插的软组织及血肿，辨明肱骨头、大小结节、肱二头肌长头腱。辨认清晰后，复位骨折块，复位后使用克氏针临时固定。C臂透视下确保骨折复位满意。使用桥接内固定系统连接棒试模及肱骨近端异形固定块根据肱骨近端解剖形态、骨折形态以及固定需要，确定连接棒长度、异形固定块大小以及连接块种类及数量。组装桥接内固定系统，将其置于大结节远端5mm、结节间沟外后方1cm。使用2.8mm钻花于螺钉孔内预钻孔，测深器测深后置入合适长度的直径3.5mm锁定螺钉。异形固定块上一般置入5～7枚锁定螺钉，C臂透视下确认内固定系统位置良好，螺钉位于关节面下。术中检视肩袖组织，若有损伤，使用带线锚钉辅助固定或使用肌腱缝合线固定于肱骨近端异形固定块上。固定完成后前屈、外展活动肩关节、确认活动过程中固定稳定有效，生理盐水冲洗术区后，放置引流，逐层缝合。

1.2.3 术后管理

术后根据情况预防性使用1～3d抗生素，48h后拔除引流管。如术前无合并肩关节脱位，术后予上肢悬吊固定，术后2～3d即开始肩关节主动“钟摆样”锻炼、上肢肌肉等长收缩锻炼，以及肩关节被动前屈、外展活动功能锻炼。术后4～6周，复查肩关节X线片证实有骨折愈合迹象后，开始肩关节主动前屈、外展、后伸功能锻炼。术后3个月逐渐增加活动范围并适当进行力量锻炼。若术前合并肩关节脱位，术后给予超肩高分子夹板悬吊固定3周，3周后去除高分子夹板，开始行肩关节主动活动功能锻炼。

1.3 术后评价

记录手术时间、术中失血量、使用Neer肩关节功能评分[7]进行肩关节功能评分，其中疼痛35分、功能30分、活动范围25分、解剖关系10分。评分≥90为优，80～89分为良，70～79分为可，≤70分为差。

2 结果

26例患者均获得随访，随访时间10～26个月，平均（16.6±4.5）个月。26例患者手术时间为85～171 min，平均为（119.5±23.2）min；术中失血量为180～600 mL，平均（365.0±97.7）mL。在随访过程中，3个月内25例均获得骨性愈合，1例患者术后出现肱骨头缺血坏死，所有患者均未出现内固定物松动、断裂，术口感染，肩峰撞击等并发症。肩关节功能Neer评分为63～94分，平均（85.2±6.8）分，其中优8例，良14例，可3例，差1例（随访过程中出现肱骨头坏死，最终行人工肱骨头置换，术后功能恢复较好），优良率为84.6%。典型病例见图1、图2。

典型病例1：患者，男，54岁，右肱骨近端骨折并肩关节脱位（NeerⅢ型骨折合并肩关节脱位），见图1。

图1 A.术前肩关节正、侧位；B.术前肩关节CT三维重建；C.切开复位桥接系统内固定术后复查肩关节正、侧位

典型病例2：患者，女，68岁，右肱骨近端骨折（Neer分型Ⅳ型），见图2。

图2 A.术前肩关节正侧位；B.切开复位桥接系统内固定术后复查肩关节正、侧位

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的治疗现状

虽然大多数无移位的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗，但对于有明显移位的肱骨近端骨折及复杂的肱骨近端骨折的治疗方法目前仍存在争议[8]。锁定钢板、髓内钉、关节置换等多种治疗方案各具优缺点[9]。手术治疗的目的是恢复肱骨头关节面的平整、恢复上肢力线以及肱骨头的血供，而最重要的一点是精准的复位和维持内侧柱的支撑[10]。特别是防止内翻畸形导致肩关节活动受限。这对于内固定物就有了较高的要求。Tanasas等[11]的一项系统回顾报道了肱骨近端骨折钢板内固定手术治疗后，骨折愈合率为98%，平均Constant-Murley功能评分为 74.3分，活动范围前屈平均139°，外旋平均48°，然而术后出现相关并发症而需要再次手术的发生率为13.7%，主要原因是内固定失效与肱骨头坏死。据最近的文献[12-14]中使用髓内钉治疗肱骨近端骨折的治疗的疗效报道，术后肩关节Constant评分为62～74.5分，术后最常见的并发症为肱骨头坏死（12%）、肩峰撞击（10%），而其中31%的患者需要再次手术取出内植入物，4%的患者需要早期进行翻修手术。Giannoudis等[14]对文献的回顾性研究发现，肱骨近端骨折使用髓内钉固定治疗，术后各种并发症的发生率为9.3%～70%。

3.2 桥接组合式内固定系统的优势

桥接组合式内固定系统是一种新型的内固定装置，目前在临床上已灵活应用于四肢骨折固定[15-17]。在使用过程中，采取组合方式，形成一种锁定型内固定支架，用于肱骨近端骨折固定时，与配套的肱骨近端异形固定块组合连接，除了具备肱骨近端锁定加压钢板的优点外，还具备以下优势：连接棒长度可根据骨折情况灵活选择，对于累及肱骨外科颈以下的多段复杂肱骨近端骨折，桥接系统有效地避免了钢板及髓内钉系统的不足，可更好地提供个体化的治疗方案选择；桥接系统通过单棒型连接块以及挂钩型连接块的灵活使用，可以根据固定需要灵活组配，对复杂的骨折实现多维固定，有效防止旋转、剪切应力，把持力较强，特别是对伴有骨质疏松患者的骨折，能够有效维持骨折的满意复位以及减少骨折畸形愈合和骨不连的发生率；桥接内固定系统远端的连接棒及螺钉固定块容积较小，可以采取有限切开的方式放置，将螺钉固定块、连接棒固定于骨膜之上，最大限度减少对骨膜的剥离，且连接棒与骨膜接触面积小，对骨膜及骨折断端的血供影响小，有利于骨折的愈合；桥接内规定系统中连接棒可以与不同的异形固定块组合使用，螺钉与连接棒的角度可以灵活调整，术中可以灵活选择置钉点，有效避免了置钉过程中对术区周围重要结构的损伤；桥接组合式内固定系统可以达到骨折断端多维固定的效果，固定稳固，允许早期行患肢及关节功能锻炼，为骨折的愈合提供了有效的生物力学保障。本组病例中，25例患者应用桥接内固定系统治疗后，在3个月内均到达骨性愈合。

3.3 术中的操作要点及注意事项

3.4 术后功能锻炼

术后合理的肩关节功能锻炼是恢复肩关节功能的重要环节。桥接系统内固定可达到三维或多维固定，固定牢靠。本组病例在术后2～3d在疼痛管理下行肩关节主动“钟摆样”活动以及被动屈伸、外展活动锻炼。术后4～6周，复查出现骨折愈合迹象后，即开始主动功能锻炼，逐步恢复三角肌及肩袖肌力。术后3个月后进一步增加主动活动范围和力量，逐渐恢复日常所需的力量和活动范围。

综上所述，肱骨近端骨折由于其特殊的解剖关系及血供特点，在治疗上存在一定的难度，内固定治疗的选择也日趋多样化。桥接内固定系统因其操作灵活、固定形式多样、固定有效可靠等特点，适用于各种类型的肱骨近端骨折，可作为治疗肱骨近端骨折的一种新型技术，值得临床应用及进一步深入研究。