甲强龙对减轻单髁置换术后血清学炎症反应及关节肿胀的临床效果评价

王方兴 薛华明 马童 文涛 杨涛 张颍川 涂意辉*

有学者研究报道显示：术前使用糖皮质激素可减轻关节置换术后患者恶心、呕吐等不适症状[1-2]。单髁关节置换术（UKA）相比于全膝关节置换术（TKA）更符合微创、精准的手术原则。然而，仍存在部分UKA术后患者膝关节疼痛、肿胀等不适症状，降低了患者的术后满意度[3]。可见UKA术后管理仍存在一定的挑战。

甲强龙（Methylprednisolone）作为一种人工合成的中效糖皮质激素，具有强组织渗透性、稳定的血浆清除率，从而可长时间维持高靶浓度[4-5]，具有起效迅速、有效血药浓度维持稳定的特点[6]。甲强龙可改变促炎因子与抗炎因子的平衡，减少中性粒细胞的聚集、黏附、活化，降低蛋白水解酶和基质金属蛋白酶的分泌，保护血管内皮细胞，从而达到减轻术后血清学炎症反应及关节肿胀的效果。因此，本文旨在探讨甲强龙对减轻膝关节单髁置换术后炎症反应和关节肿胀的临床效果，进而明确其临床使用的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择

受试者为2016年7月至2016年12月在本院接受膝关节单髁置换术的58例膝关节内侧间室骨性关节炎患者，其中包括男33例，女25例，平均年龄男71.5（62～83）岁，女72.9（51～86）岁。平均体重指数（BMI）男27.0（23.6～35.2）kg/m2，女27.7（22.0～35.2）kg/m2，其中甲强龙组27例，对照组31例。两组患者在年龄构成、性别、身高、体重、患病部位、膝关节退变程度（Ahlback分级）和凝血功能等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。甲强龙组患者术前30 min予以甲强龙40 mg静脉注射，对照组术前30 min予以相同剂量的生理盐水静脉注射。甲强龙制剂为辉瑞比利时生产规格为40 mg/瓶的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）。所有的患者均完善术前检验（血常规、血生化、感染指标3、超敏 CRP、血沉等），排除手术禁忌，给予塞来昔布200 mg qd超前镇痛。甲强龙组给予生理盐水10 mL+40 mg甲强龙静脉注射；对照组给予相同剂量生理盐水静脉注射。两组患者术中均给予等量氨甲环酸关节腔注射，术后患者常规使用镇痛泵，高选择性COX-2抑制剂镇痛，必要时加用阿片类镇痛剂，常规伤口引流48 h，术后24 h复查血常规、血生化及感染指标等了解术后一般状况。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.2 排除标准

1.3 手术方法及术后处理

患者取屈膝位，腰椎麻醉或者全身麻醉，术中应用气囊式止血带，压力为300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手术切口采用髌旁内侧入路，使用牛津单髁假体（cementedOxfordTM phase III UKA system,Biomet,Warsaw,IN,USA）操作技术进行股骨髁截骨，胫骨截骨采用髓外定位，使屈伸间隙平衡，恢复下肢力线，但保留轻度内翻以避免进展性OA，脉冲冲洗枪冲洗骨面，采用骨水泥固定假体，术中均常规进行局限性滑膜切除、内侧间室及髌骨边缘骨赘剔除，术中出血量较少。术后常规放置引流管引流，均采用统一型号的负压引流管（PfmRedon-system，Germany），术后48 h常规拔除引流管，切口关闭后用弹力绷带加压包扎后松开止血带，术后8～12h常规使用低分子肝素钠4000U预防静脉血栓形成，术后24 h监测血红蛋白及感染指标。麻醉恢复后即开始踝关节、肌肉收缩功能锻炼，置换术后2～3 d助步器辅助行走活动。

1.4 观察指标及疗效评价

术前，术后1、3、5 d使用软尺于患膝髌骨上缘5 cm、10 cm，髌骨下缘5 cm测量周径，并计算周径差，观测并记录膝关节肿胀情况。观测并记录患者术前、术后第1天CRP、ESR、WBC、IL-6、TNF-、N%、超敏CRP等炎症指标。其他测量指标包括术后疼痛评分、膝关节活动度、平均住院日、围手术期并发症、术后并发症等指标，并对术后影像学指标进行测量及评估。

1.5 统计学处理

本研究采用SPSS19.0统计软件对相关数据进行统计学处理，采用t检验和卡方检验比较两组患者的计量资料及一般资料，计量资料以均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者的一般资料 (性别、年龄、BMI等)比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均顺利完成手术，围手术期未发现心脑血管意外、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生，至末次随访，所有患者均获得满意的膝关节活动度和功能评分。

两组患者术后膝关节活动度、疼痛评分、平均住院日差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后伤口引流量、血红蛋白变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。甲强龙组患者术后1 d髌下5 cm及髌上5 cm所反映的膝关节肿胀程度变化均低于对照组（P＜0.05），但髌下5 cm、髌上5cm在术后3、5 d以及髌上10 cm在术后1、3、5 d所反映的膝关节肿胀程度变化差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。甲强龙组患者术后1d，C-反应蛋白(CRP)及中性粒细胞百分比（N%）所反映的全身炎症反应变化低于对照组（P＜0.05，见表2），但其他炎症指标在甲强龙组与对照组之间差异均无统计学意义（P＞0.05，见表 3）。至术后末次随访，在甲强龙组中未观察到甲强龙所带来的不良反应，如假体周围感染、切口愈合不良等并发症。

表1 两组患者肢体周径变化情况

表2 两组患者炎性因子变化情况比较

表3 两组患者炎性因子变化情况比较

3 讨论

疼痛与肢体肿胀是关节置换术后较为常见的并发症。全膝关节置换后下肢肿胀的发生率可以高达70%[7]。UKA较TKA手术方式更加微创，术后恢复更快，但部分患者术后仍存在肿胀、疼痛等问题，甚至延长住院时间而降低患者满意度。有学者的研究表明，膝关节置换术后肢体的疼痛、肿胀与手术创伤引起的细胞炎症因子释放反应有关[7-8]。细胞因子的产生与术中止血带的使用引起的组织缺血再灌注损伤以及手术的创伤应激息息相关。细胞因子是一类由机体的免疫和非免疫细胞合成和分泌的小分子的多肽类物质，包括白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等，它们调节多种细胞功能，并在手术创伤、疼痛、感染等应激过程中起重要作用。细胞因子的大量释放可导致关节置换术后疼痛、肿胀等一系列不适症状。而且组织在缺血创伤炎症的应激下，使得线粒体氧化磷酸化作用降低，ATP的生成减少，从而引起一系列代谢反应，造成血液停滞和水肿[9]。糖皮质激素的镇痛、消肿主要是通过抑制细胞炎症因子的生成和释放。本次研究显示实验组患者术后1 d髌下5 cm、髌上5 cm所反映的膝关节肿胀程度变化，C-反应蛋白（CRP）及中性粒细胞百分比（N%）所反映的全身炎症反应严重程度变化均低于对照组。所以本次研究的结果支持糖皮质激素在术后减轻炎症反应及肿胀的理论。

膝关节单髁置换术后肿胀的发生与多因素相关，如氨甲环酸等止血药物的使用、术后引流管的开放时间、术中止血带的使用与否及术中骨赘及滑膜组织的处理等。本实验所有患者术中均常规使用氨甲环酸关节腔注射达到止血效果，从而减轻膝关节术后出血达到减轻关节术后肿胀的效果，有学者研究显示氨甲环酸的使用可有效减轻术后主要阴性失血量，从而减轻膝关节术后肿胀程度[10-11]。关节置换术中止血带的使用在学者的研究中存在一些争议，因止血带的使用会引起下肢的缺血缺氧，缺血再灌注损伤会导致术后早期纤维蛋白的溶解增加，引起关节腔在术后早期的出血量增加而引起关节的肿胀[12]，然而有学者的研究结果显示：膝关节手术术中止血带的使用与否对术后肿胀的影响无统计学意义[13]。目前较多学者为达到术中较好的视野及较少的出血量，仍认为止血带的使用是必要的。本实验中单髁置换患者为达到术中减少出血量及良好的视野的效果均常规使用止血带。术后伤口引流管6 h后放开引流，48 h常规拔除，有学者对单髁置换术后引流管夹管时间的研究显示：引流管早期夹管能够显著减少微创UKA术后的失血量，且不增加相关的术后并发症，其中夹管6h是一个比较好的时间选择[14]。两组患者均术中进行局限性滑膜切除和内侧间室、髌骨边缘骨赘剔除，关节腔注射等量氨甲环酸。手术时间、术后血红蛋白变化、术后伤口引流量等差异均无统计学意义。术后1d，髌下5cm及髌上5 cm所反映的膝关节肿胀程度，甲强龙组较对照组轻且差异有统计学意义，本次研究结果表明术前予以甲强龙静脉推注可减轻单髁膝关节置换术后早期关节肿胀程度。

假体周围感染无论对于TKA，还是UKA都是毁灭性的[15]。在实验组中未观察到甲强龙所带来的不良反应，如假体周围感染、伤口愈合不良等。术后假体周围感染对于糖皮质激素的使用是否会增加术后并发症的可能存在担忧，尤其是否会增加关节假体周围感染（PJI)的概率。曾有学者研究指出，长期使用糖皮质激素可增加术后感染的发生率[16]。但大量研究显示，围手术期单次剂量的糖皮质激素的使用不会增加手术切口的感染风险[17-18]。WangQ等[19]的研究表明并未发现有力证据支持关节腔周围注射糖皮质激素会导致感染风险增加，仍需更多的临床中心进一步研究。Marsland D等[20]研究指出关节置换术前关节注射糖皮质激素并未导致术后感染风险的增加。Chaiyakit P等[21]研究同样表明关节置换术前膝关节注射糖皮质激素并不会增加术后伤口感染风险。

综上所述，目前研究显示单次剂量的糖皮质激素用于关节置换围手术期是有效的，但对于改善关节置换术后的疗效评价仍存在一定的争议，需进一步的临床探究分析。本研究存在一些不足之处：病例数较少、术后随访时间较短等；未考虑炎症因子（CRP、超敏 CRP、IL-6、IL-8、TNF-等）临床差异，可能使得临床估算量不足；对于糖皮质激素是否可用于糖尿病、免疫性疾病等特殊类型OA患者未进一步研究；本研究未对不同剂量及种类的糖皮质激素进行进一步研究，未明确糖皮质激素的有效适用范围，所以不同剂量甲强龙对于关节置换术后的影响状况仍需进一步探究。4结论

在膝关节置换术前予以甲强龙静脉推注能减轻单髁膝关节置换术后早期关节肿胀程度及血清学炎症反应程度。