交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的方法探讨

张晓军 苏波 毕乃贵

儿童肱骨髁上骨折是临床常见骨折，依据Gartland分型：Ⅰ型，无移位骨折；Ⅱ型，有移位，但后侧结构连续的伸直型损伤；Ⅲ型，完全移位骨折，多由较大暴力引起，骨折不稳定，复位固定困难，易发生Volkmann肌缺血性挛缩、肘内翻畸形等并发症[1]。对于Ⅰ型及部分Ⅱ型复位后稳定骨折采用石膏固定保守治疗已经达成临床共识[2]，但对于Ⅱ型和Ⅲ型手法复位失败及复位后稳定性差的病例，越来越多的学者提出采用切开复位内固定治疗。回顾性分析本科2015年1月至2018年3月共34例手术治疗的儿童肱骨髁上骨折的临床资料，对手术相关事项及临床疗效做出分析及探讨，现总结如下。

1 资料与方法

选取本科2015年1月至2018年3月住院患者共34例病例，其中：男14例，女20例；左侧15例，右侧19例；GartlandⅡ型8例，GartlandⅢ型26例；Ⅲ型中尺偏15例，桡偏11例。患者年龄4～13岁，平均6.5岁。入院后均行交叉克氏针内固定手术治疗。所选病例手术均为同一术者完成，手术时间26～70 min，出血量约100 mL，受伤至手术时间为4 h～3 d。纳入标准：骨折系肱骨内外髁上2～3 cm范围内；13岁以内儿童；2周以内新鲜骨折。排除标准：骨折2周以后就诊者；局部合并感染者；合并肘关节发育畸形；病理性骨折；门诊局麻手法复位石膏固定未住院患者。入选病例均征得患儿家长同意并通过医院道德伦理委员会审核。

1.1 手术方法

1.1.1 闭合复位内固定

麻醉选择臂丛麻醉或全麻，麻醉成功后，术区消毒铺单，C型臂透视下行牵引复位，首先屈曲位牵引，恢复长度，其次屈曲肘关节复位，纠正侧方及旋转移位。透视复位位置良好后，经肱骨内外髁向近端穿入克氏针交叉固定，交叉点选择在骨折近端，以便取得良好的稳定性。如内侧尺神经沟因为肿胀触摸不清楚，为了防止医源性尺神经损伤，内侧切开约2 cm小切口，避开尺神经，经尺神经前方进针。自前向后穿透对侧皮质，交叉克氏针固定。石膏托固定肘关节于屈曲中立位，完成手术。

1.1.2 切开复位内固定

麻醉状态下闭合复位失败，选择切开复位交叉克氏针固定。首选外侧切口，长约5 cm，切开皮肤及筋膜层，直视下恢复肱骨髁部外侧柱，从掌侧关节囊于肌层之间触及内侧骨折部，牵引恢复内侧柱，外侧髁部直视下穿入克氏针，内侧同闭合复位术式闭合穿入克氏针，交叉固定后，透视确认骨折复位固定情况。如果单纯外侧切口仍然不能完成复位，则在内侧再切开约4 cm的小切口，内外侧切口联合复位，充分恢复内外侧柱连续性，透视下恢复肱骨力线及前倾角度。最后交叉克氏针完成固定，伸直肘关节透视观察提携角的角度，肘关节屈曲90°功能位石膏固定，完成手术。

1.2 围手术期处理及术后康复锻炼

术后常规行肘关节正侧位 X线片，行肘关节提携角及前倾角测量评估复位情况。观察克氏针的固定位置评估固定情况。术后密切观察患肢末梢血运，鼓励行手指的抓捏活动促进肿胀消退。消肿止痛对症治疗。对于切开复位者，术后预防性给予抗生素1次，2周拆线。术后1个月复查 X线片，了解骨折愈合情况，拆除石膏后开始关节主被动功能锻炼，早期在家长辅助下行肘关节被动锻炼为主，辅助关节主动屈伸及旋转锻炼。随肘关节功能恢复，逐渐以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。要求在拆除石膏2周内恢复关节正常功能。对于闭合复位患者，克氏针留于皮外，拆除石膏同时拔出克氏针；对于切开复位患者，克氏针包埋于皮下，拆除石膏关节功能恢复后门诊局麻下拔出克氏针。

2 结果

2.1 手术情况

手术方式：闭合复位6例，闭合复位合并内侧切口4例，外侧切口17例，内外侧联合切口7例。34例克氏针固定良好，骨折愈合时间为（5.28±0.62）周，所有患者均获得随访，随访时间4～12个月，平均8.9个月。图1为内外侧联合切口手术患者的术前术后对比。

典型病例：患者，女，7岁，左肱骨髁上GartlandⅢ型骨折。

图1 A、B.为患者术前X线片；C、D.为患者术后X线片，显示骨折复位交叉克氏针固定良好

2.2 功能评价

依据Flynn肘关节临床功能评分标准：优，肘关节屈伸正常，提携角在10°～15°范围内；良，肘关节屈伸受限，提携角减少或肘内翻在 0°～ 5°；一般，肘关节屈伸受限在 0°～ 10°，肘内翻 6°～ 10°；差，肘关节屈伸受限11°以上，肘内翻11°～15°[3]。其中功能恢复优30例，良4例，无一般及差的病例（见表1）。

表1 肘关节功能评估结果

其中，术前合并神经症状的4例患儿，术后1～3个月恢复满意。2例术前及术后无神经症状，术后1个月复查出现尺神经症状。情况特殊，克氏针留置。观察3个月神经功能未见恢复，拔出克氏针同时行尺神经探查提示：外侧克氏针出口部局部骨痂刺激造成尺神经症状，清理骨痂后尺神经症状恢复。分析可能与术中穿针过程中反复调整入针方向有关。1例术前合并桡动脉无搏动病例，经术中复位观察后桡动脉搏动恢复，故未行血管探查。

3 讨论

3.1 手术时机

有学者[4]认为早期手术与否对围手术期并发症的发生率无显著影响。移位明显的儿童肱骨髁上骨折，往往肿胀严重，甚至合并桡动脉搏动无法触及，合并神经损伤症状，由于骨折移位，对局部静脉的牵拉挤压往往消肿很慢，而及时的复位固定后，恢复局部正常的解剖结构，术后消肿反而很快。所以，对于儿童肱骨髁上骨折，如果合并血管神经症状建议急症手术。无血管神经合并症的也应尽早安排手术，没有必要非要等肿胀消退后。

3.2 手术方式的选择

常规手术入路有采用后方正中切口，内外侧联合切口等。笔者采用4种方式：如果麻醉后能够手法复位成功，同时内侧尺神经沟能清楚地扪及尺神经，经皮内外侧克氏针交叉固定，无切口，不增加新的创伤，达到微创的要求；如果因为肿胀而无法触知尺神经的位置，采用内侧小切口，直视下内侧进针，防止医源性尺神经损伤；如果麻醉状态下手法复位失败，先行外侧切口，在外侧直视下纠正长度，内外侧移位，通过手指触知前方骨折线纠正旋转移位；如果单纯外侧切口仍然无法完全纠正旋转移位，或合并内侧尺神经触摸不清楚的情况，果断采用内外侧联合小切口，直视下复位，克氏针固定。总之，根据手术台上的具体情况，宁小勿大，合理选择手术方式[5]，不必拘泥于固定的手术方式。

3.3 进针方式

对以上病例笔者均选择2 mm的克氏针，克氏针过细固定不够牢靠，克氏针过粗易造成骨骺的损伤。均采用内外侧交叉穿针，同时固定内外侧柱，增强固定的稳定性。克氏针要穿透对侧皮质，争取一次性穿入，尽量避免反复调整，减少对骨骺的损伤，防止对侧骨膜的损伤，刺激异位骨痂生长。克氏针交叉点最佳位置在骨折线的近端，形成稳定的三角结构，保证固定的可靠性[6]。

3.4 合并症的处理

儿童肱骨髁上骨折桡动脉不能触及，不能作为血管损伤的诊断，骨折复位固定后，再次评估动脉搏动情况决定是否进一步行血管的探查。往往在骨折复位后，解除了局部血管的压迫，桡动脉搏动可以恢复正常。若仍然没有搏动，手指颜色苍白，果断进行血管探查。神经症状也类似于血管的情况，早期没有必要探查，观察1～3个月，神经症状往往能够恢复，对于没有明显好转的病例，3个月后进一步探查。

4 总结

交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折是一种简单有效的治疗方式。手术时机宜尽早，克氏针的布局要合理，手术方式及并发症的处理要根据不同个体情况灵活选用。